Es dauert Jahre der Aus- und Weiterbildung, um den Ärzten die erforderlichen Fähigkeiten zu vermitteln, um einen Patienten zu beurteilen, eine Diagnose zu stellen und diese entsprechend dem Behandlungsstandard zu behandeln. Im Jahr 2015 wurde eine neue Ebene der Komplexität hinzugefügt, die sich darauf auswirkt, ob Ihre Versicherung für Ihre Pflege aufkommen wird – eine Änderung der Diagnosecodes.
So funktioniert die medizinische Abrechnung
Sie könnten einen Kurs belegen, um die Feinheiten der medizinischen Abrechnung zu verstehen, aber was Sie wirklich wissen sollten, sind die Aspekte der Abrechnung, die Sie persönlich betreffen.
In einfachen Worten bewertet Ihr Arzt Sie, wählt einen Diagnosecode aus, der Ihrem Zustand entspricht, und wählt einen Abrechnungscode basierend auf der Komplexität Ihres Besuchs. Alle bestellten Tests müssen ebenfalls mit dem Diagnosecode verknüpft sein. Diese Information wird dann an Ihre Versicherungsgesellschaft, Medicare, weitergeleitet, so dass Ihr Arzt für seinen Dienst bezahlt wird.
Wenn Ihr Arzt nicht den richtigen Diagnosecode auswählt, ist es möglich, dass Ihre Versicherung nicht für die Pflege bezahlt, die Sie erhalten haben. Das bedeutet, dass Sie nicht nur einen Copay oder Co-Versicherung für den Test oder Besuch bezahlen, sondern den vollen Dollarbetrag.
Der Wechsel von ICD-9 zu ICD-10 Codes
Die Internationale Klassifikation der Krankheiten ist ein Werkzeugkasten der Diagnose. In der 10. Auflage (ICD-10) seit 1990 wird diese Diagnosenliste weltweit zur Erfassung von Krankheits- und Sterberaten verwendet. Die Standardisierung von Diagnosecodes verbessert auch die Fähigkeit, Gesundheitsinitiativen zu verfolgen, Gesundheitstrends zu überwachen und auf Gesundheitsbedrohungen zu reagieren.
Die USA haben jedoch die neuesten Codes nur langsam übernommen und sind erst im Oktober 2015 von ICD-9 auf ICD-10 übergegangen.
Es gibt mehr Diagnosecodes, als Sie sich vorstellen können. Die Anzahl der möglichen Codes, aus denen Ihr Gesundheitsdienstleister wählen muss, ist im Oktober 2015 exponentiell gestiegen. In der Version 2015 von ICD-10 sind 155.000 Codes verfügbar, im Vergleich zu den 17.000 Codes in ICD-9.
2018 wird es 363 neue Codes, 142 inaktivierte Codes und 226 überarbeitete Codes geben.
Diese erhöhte Spezifität machte es für Ärzte schwieriger, die Codes zu finden, die sie benötigen, um eine Versicherung zu bezahlen. Eine Pilotstudie der Healthcare Information Management Systems Society legt nahe, dass nur 63 Prozent der ICD-10-Kodierung korrekt sein können. Mehr Rechnungsfehler können dazu führen, dass Sie mehr als Ihren fairen Anteil zahlen.
Wahl des richtigen Codes
Um einen Eindruck von der Komplexität des ICD-10 zu bekommen, schauen Sie sich die häufigsten Beschwerden der oberen Atemwege an. Allergische Rhinitis (eine laufende Nase von Allergien) hat mindestens sechs verschiedene Codes zur Auswahl, Pneumonie 20 Codes, Asthma 15 Codes, Influenza 5 Codes, Sinusitis 21 Codes und Halsschmerzen 7 Codes. Das sind die einfachen.
Komplizierte Bedingungen wie Bluthochdruck haben viele Schichten auf die Diagnose, die zeigen, wie die Erkrankung Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, Schwangerschaft und mehr betrifft. Diabetes hat noch mehr Codes. Es gibt sogar drei Codes, um von einem fallenden Objekt auf einem Segelboot getroffen zu werden! Sie können sich amüsieren und nach Codes auf der Centers for Medicare und Medicaid (CMS) Website suchen.
Beispiel: Medicare zahlt nur für das Knochendichtescreening für Osteoporose, wenn bestimmte ICD-10-Codes verwendet werden. Medicare wird die Deckung für den ICD-10-Code M85.80, "andere spezifizierte Erkrankungen der Knochendichte und -struktur, nicht näher bezeichnete Stelle", ablehnen, aber die Erstattung für M85.81x-M85.89x, Codes, die den Ort angeben (Knöchel, Fuß, Unterarm, Hand, Unterschenkel, Schulter, Oberschenkel, Oberarm oder mehrere Stellen) und Lateralität (links oder rechts) der Knochenkrankheit, dh M85.822, "andere spezifizierte Störungen der Knochendichte und -struktur, linker Oberarm" .
Dies ist eine zu starke Vereinfachung, da viele andere Codes das Knochendichte-Screening abdecken. Es ist jedoch leicht zu sehen, wie eine einzelne Ziffer entscheiden kann, wer für Sie, Sie oder Ihren Versicherer bezahlt.
Appellieren Sie Ihren Fall
Nach dem Übergang zur ICD-10 im Jahr 2015, den Centern für Medicare und Medicaid Services (CMS) für eine Abrechnungsfrist von einem Jahr gewährt. Kurz gesagt, CMS gewährte Ärzten Nachsicht für 12 Monate. Solange Ärzte in der richtigen Kategorie für eine Krankheit kodierten, auch wenn es nicht der bevorzugte Code war, würden sie nicht von CMS bestraft und Ihre Pflege sollte abgedeckt werden. Das ist nicht mehr der Fall.
Wenn Sie zu irgendeinem Zeitpunkt eine Rechnung erhalten, von der Sie nicht glauben, dass Sie diese bezahlen müssen, wenden Sie sich an Ihre Arztpraxis. Es ist möglich, dass sie den falschen ICD-10-Code verwendet haben. Ihr Arzt kann den Diagnosecode möglicherweise so ändern, dass Sie den von Ihnen benötigten Versicherungsschutz erhalten.
Ein Wort von Verywell
Ärzte sind besser in der medizinischen Versorgung als medizinische Abrechnung vertraut. Mit mehr als 155.000 verfügbaren ICD-10-Codes ist es möglich, dass Ihr Arzt das falsche auswählen kann. Wenn Medicare die Zahlung für Dienstleistungen wegen eines Codierungsfehlers verweigert, müssen Sie aus eigener Tasche bezahlen. Kenne deine Rechte. Wenn Sie Unstimmigkeiten bei der Abrechnung feststellen, wenden Sie sich an das Rechnungsbüro Ihres Gesundheitsdienstleisters.
