Wie können Sie sicherstellen, dass die von mir benötigte Behandlung von meiner Krankenkasse übernommen wird? Kennen Sie Ihre Versicherungspolice, verstehen Sie Ihre Möglichkeiten und sprechen Sie mit Ihrem Arzt.
"Die Leute machen die Annahme, wenn der Arzt es bestellt, wird es gedeckt", sagt J. P. Wieske vom Council for Affordable Insurance, einer Lobbygruppe der Versicherungsbranche.
Ärzte betrachten Ihren Zustand aus medizinischer Sicht, jedoch nicht aus Versicherungssicht.
Da sie Patienten sehen, die eine Vielzahl von Versicherungsanbietern haben, sind sie oft nicht so genau über die Abdeckung informiert, die von einem bestimmten Unternehmen oder Plan bereitgestellt wird, wie Patienten es sind oder sein sollten.
Die Versicherungspolicen sind auf eine breite Bevölkerung ausgerichtet, daher beziehen sich die versicherten Güter auf Standardverfahren für den Durchschnittspatienten. Patienten haben jedoch mehr Alternativen – und mehr Erfolge – bei der Aushandlung von Kosten und Nutzen für die Gesundheitsfürsorge, als viele wissen.
Die Auswirkungen des Affordable Care Act auf die Versicherungsdeckung
Das Affordable Care Act, das 2010 erlassen wurde (aber größtenteils 2014 umgesetzt wurde), hat die Vorschriften für die Krankenversicherung, insbesondere im Einzel- und Kleingruppenmarkt, grundlegend geändert.
Nach den neuen Regeln können Gesundheitspläne nicht bereits bestehende Bedingungen ausschließen oder bereits bestehende Bedingungsfristen anwenden (beachten Sie, dass diese Regel nicht für Großmotel- oder Grandfathered-Einzelmarktpläne gilt), sondern für die Art, die Sie selbst kaufen von einem Arbeitgeber zu bekommen – aber seit März 2010 konnte sich niemand mehr in einen Grandfathered Individual Market Plan einschreiben oder seit Ende 2013 in einen Grandmothered Individual Market Plan. Wenn Sie sich also in den Plan Ihres Arbeitgebers einschreiben oder einen neuen Plan auf dem jeweiligen Markt kaufen, müssen Sie sich keine Sorgen mehr machen, dass Sie eine Wartefrist oder einen Ausschluss für Ihre Vorerkrankungen haben.Darüber hinaus müssen alle nicht von der Grundsicherung erfassten Pläne eine umfassende (aber spezifische) Liste der präventiven Versorgung ohne Kostenbeteiligung umfassen (dh Sie müssen nichts anderes als Ihre Prämien zahlen), und alle nicht beurkundeten, nicht – Großzügige Einzel- und Kleingruppenpläne müssen auch die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken, ohne dass ein Dollar-Grenzwert für die Deckung gilt.
Bei allen Plänen – einschließlich der Plänen für die Pflege von Plänen – ist es verboten, Lebenszeit-Höchstbeträge für grundlegende Gesundheitsleistungen anzuwenden. Große Gruppenpläne müssen keine wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, und auch keine grandfathered oder grandmothered Einzel- und Kleingruppenpläne. Aber in dem Umfang, in dem sie wesentliche Gesundheitsleistungen abdecken, können sie aufgrund eines lebenslangen Leistungslimits die Deckung zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht abbrechen (Grandfathered-Pläne können immer noch
jährliche
Leistungsobergrenzen für wesentliche gesundheitliche Vorteile haben). . Alle diese Bestimmungen haben dazu beigetragen, dass Menschen weniger als bisher bestritten werden. Aber keine Politik deckt alles ab. Die Versicherer lehnen weiterhin Anträge auf vorherige Genehmigung ab und Ansprüche werden weiterhin abgelehnt. Letztlich liegt es an jedem von uns, sicherzustellen, dass wir verstehen, was unsere Police abdeckt, was sie nicht abdeckt und wie man appelliert, wenn ein Versicherer nichts abdeckt. Was ist zu tun, wenn ein Verfahren oder ein Test nicht abgedeckt ist? Fragen Sie nach Alternativen: Ist ein ähnlicher Test oder eine ähnliche Behandlung, die durch Ihre Versicherung abgedeckt ist, genauso wirksam wie eine solche, die nicht versichert ist?
Sprechen Sie mit Ihrer Arztpraxis:
Wenn Sie aus eigener Tasche bezahlen müssen, weil das Verfahren nicht von Ihrem Versicherer abgedeckt ist, sprechen Sie mit Ihrer Arztpraxis, um zu erfahren, ob Sie einen Rabatt erhalten können.
Sie sprechen normalerweise besser mit einem Büroleiter oder einem Sozialarbeiter als mit dem Arzt. Der Erfolg ist noch wahrscheinlicher, wenn Sie mit jemandem persönlich sprechen, anstatt am Telefon, und nicht Nein für eine Antwort auf die erste Runde, nach der National Endowment for Financial Education.Appellieren Sie an den Versicherer:
Fragen Sie Ihren Arzt nach den medizinischen Codes der empfohlenen Verfahren und untersuchen Sie den Beschwerdeprozess Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wenn Ihr Krankenversicherungsvertrag keine Grandfathering-Bestimmungen enthält (dh er trat nach dem 23. März 2010 in Kraft), verlangt das Affordable Care Act, dass die neuen Regeln für einen internen und externen Überprüfungsprozess eingehalten werden.Untersuchung klinischer Studien:
Wenn Sie ein Kandidat für eine klinische Studie sind, können seine Sponsoren die Kosten für viele Tests, Verfahren, Verordnungen und Arztbesuche übernehmen. Ihre Versicherungsgesellschaft kann die Abdeckung der klinischen Studie selbst verweigern, kann Sie jedoch nicht diskriminieren, wenn Sie an der klinischen Studie teilnehmen, und muss weiterhin die routinemäßige Routineversorgung (dh nicht-experimentelle Betreuung) abdecken, während Sie am klinischen Test teilnehmen Versuch. Diese Anforderungen sind Teil des Affordable Care Act. Vor 2014, als der Rechnungshof die Regeln änderte, konnten Versicherer in vielen Bundesstaaten alle Versicherungsleistungen verweigern, während ein Patient an einer klinischen Studie teilnahm. Das ist nicht mehr erlaubt, dank der ACA.
Holen Sie eine zweite Meinung ein:Ein anderer Arzt kann alternative Behandlungen vorschlagen, oder er oder sie kann den Rat Ihres primären Arztes bestätigen. Viele Versicherungen zahlen für eine zweite Meinung, aber überprüfen Sie mit Ihrem, um zu sehen, ob irgendwelche speziellen Verfahren befolgt werden sollten. Ihr Arzt, vertrauenswürdige Freunde oder Verwandte, Universitätskliniken und medizinische Fachgesellschaften können Ihnen Namen von Medizinern geben.
Wenn alles andere fehlschlägt, schlagen Sie einen Zahlungsplan vor:Wenn die Behandlung wichtig ist und nicht durch eine Versicherung abgedeckt ist, bitten Sie Ihre Arztpraxis, mit Ihnen zusammenzuarbeiten, um die Rechnung über einen bestimmten Zeitraum zu bezahlen.
