Laut CMS werden jedes Jahr mehr als 5 Milliarden medizinische Forderungen zur Zahlung eingereicht. Eine standardisierte Codierung ist wichtig, um sicherzustellen, dass diese Ansprüche konsistent verarbeitet werden. Versicherungsgesellschaften, Drittanbieter und Bundes- und Landesregulierungen haben die zunehmende Besorgnis hinsichtlich der Wichtigkeit einer genauen Kodierung für ambulante Dienste zum Ausdruck gebracht.
Wenn die Anbieter die für die Abrechnung ambulanter Verfahren erforderlichen Kodierungsanforderungen nicht erfüllen, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer fehlerhaften Abrechnung.
Medicare verwendet ein PPS (Prospektives Zahlungssystem) und Gebührenpläne, die eine Erstattungsmethode verwenden, die auf einem festen Betrag basiert. Es gibt individuelle PPS und Gebührenpläne basierend auf den angebotenen Dienstleistungen.
Prospektive Bezahlsysteme
- Akutkrankenhäuser
- Hauskrankenhäuser
- Hospiz
- Krankenhausambulanz
- Stationäre psychiatrische Einrichtungen
- Stationäre Rehabilitationseinrichtungen
- Pflegekrankenhäuser
- Qualifizierte Pflegeeinrichtungen
Gebührenordnungen
- Ärzte
- Rettungsdienste
- Klinische Labordienstleistungen
- Dauerhafte medizinische Versorgung Ausrüstung, Prothetik, Orthesen und Verbrauchsmaterial
Gemäß dem PPS- und Gebührenverzeichnis erhält jeder Anbieter einen festgelegten Betrag basierend auf dem gemeldeten Verfahrenscode zurückerstattet. Eine ungenaue Codierung kann dazu führen, dass die Codierungsanforderungen nicht eingehalten werden.
Es gibt zehn Bereiche, die mit einer falschen ambulanten Prozedur Codierung verbunden sind.
- Meldung falscher Serviceeinheiten
- Unangemessene Abrechnung für Beobachtungsdienste
- Meldung falscher Gebühren aufgrund veralteter ChargeMaster-Beschreibungen
- Abgabe von doppelten Gebühren oder Nichteinhaltung der Richtlinien der NCCI (National Correct Coding Initiative) für Medicare und Medicaid
- Unangemessene Meldung von Modifizierern für Verfahrenscodes
- Unsachgemäß E / M (Bewertung und Verwaltung) Codeauswahl
- Meldung eines "nur-stationären" Verfahrens bei einer ambulanten Inanspruchnahme
- Einreichung von Ansprüchen für medizinisch unnötige Leistungen
- Nichtbeachtung der Multidisziplinar-Rabattregeln
- Leistungen, die von einem Praktikanten, Resident oder einem anderen Fachpersonal erbracht werden ein nicht genehmigter Status ohne den erforderlichen Arzt Supervisor
Codierungsfehler können auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen sein.
- Zeitdruck und / oder Einschränkungen
- Ablenkungen
- Fehlende Kodierungserfahrung
- Menschliche Fehler
- Mangelnde Kommunikation
- Veraltete Patientenbegegnungsformen
Diese Faktoren neigen dazu, unbeabsichtigt zu sein, aber wenn Kodierungsfehler auf konsistenter Basis auftreten, können Anbieter als Verstoß betrachtet werden das False Claims Act für missbräuchliche Abrechnungspraktiken. Betrug wird manchmal mit Missbrauch verwechselt. Missbrauch ist die unbeabsichtigte Abrechnung von Artikeln oder Dienstleistungen, die nicht zur Verfügung gestellt wurden. Die vier allgemeinen Bereiche, die als Betrug oder Missbrauch identifiziert werden, sind:
- Abrechnung für medizinische Geräte, die niemals erbracht werden
Der häufigste Bereich des Medicare-Betrugs ist die Abrechnung für langlebige medizinische Geräte (DME). DME bezieht sich auf jede medizinische Ausrüstung, die für den medizinischen oder physischen Zustand eines Patienten erforderlich ist. Dazu gehören Rollstühle, Krankenhausbetten und andere Geräte dieser Art. Der Anbieter berechnet Medicare für Geräte, die der Patient nie erhalten hat. Mobilitätsroller sind besonders beliebt bei Medicare-Betrugsprogrammen.
- Abrechnung für nicht erbrachte Leistungen
In diesem Fall berechnet der Anbieter für nie durchgeführte Tests, Behandlungen oder Verfahren. Dies kann zu der Liste der Tests hinzugefügt werden, die ein Patient tatsächlich erhalten hat und niemals bemerkt werden. Ein Anbieter kann auch Diagnosecodes fälschen, um unnötige Tests oder Dienste hinzuzufügen.
- Upcoding-Gebühren
Eine falsche Darstellung der Service- oder Prozedurstufe, die ausgeführt wird, um mehr zu berechnen oder eine höhere Erstattungsrate zu erhalten, wird als Upcoding betrachtet. Upcoding tritt auch auf, wenn ein Service nicht von Medicare abgedeckt wird, sondern der Provider einen gedeckten Service an seine Stelle stellt.
- Entbündelungsgebühren
Einige Dienstleistungen gelten als allumfassend. Bei der Entbündelung werden Prozeduren separat berechnet, die normalerweise als eine einzige Gebühr berechnet werden. Zum Beispiel berechnet ein Anbieter für zwei einseitige Screening-Mammogramme, anstatt für ein bilaterales Screening-Mammogramm abzurechnen.
Coding Claims lassen den Versicherungsnehmer genau über die Symptome, die Krankheit oder Verletzung des Patienten und die Behandlungsmethode des Arztes Bescheid. Codierungsfehler treten auf, wenn der Anspruch bei der Versicherungsgesellschaft mit der falschen Diagnose oder Verfahrenscode auf den Anspruch eingereicht wird. Ungenaue Codierung kann zu vielen negativen Ergebnissen führen. Es ist zwingend erforderlich, dass die medizinische Praxis ein Compliance-System entwickelt, das die Verletzung medizinischer Kodierungsanforderungen verhindern kann.
