Es gibt viele Gründe, warum Sie sich außerhalb Ihres Krankenversicherungsnetzwerkes begeben sollten, um Pflege zu bekommen. Wenn Sie jedoch außerhalb des Netzwerks auf Pflege achten, erhöht sich sowohl Ihr finanzielles Risiko als auch Ihr Risiko für Qualitätsprobleme bei der Gesundheitsversorgung, die Sie erhalten. Sie können zwar Ihr erhöhtes Risiko nicht vollständig beseitigen, aber Sie können es verringern, wenn Sie Ihre Hausaufgaben im Voraus machen.
Bevor Sie aus dem Netzwerk aussteigen, sollten Sie sich ein klares Bild von den damit verbundenen Risiken machen und wissen, was Sie tun können, um sie zu verwalten. Beginnen Sie damit, zu verstehen, warum die Übernahme von Gesundheitsleistungen außerhalb des Netzwerks ein höheres Risiko birgt.
Warum die Pflege außerhalb des Netzwerks finanziell riskant ist
Sie verlieren den Gesundheitsplan-Rabatt.
Wenn Ihre Krankenkasse einen Arzt, eine Klinik, ein Krankenhaus oder eine andere Art von Anbieter in ihr Provider-Netzwerk aufnimmt, verhandelt sie für die Dienste des Anbieters vergünstigte Tarife. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, sind Sie nicht durch den Rabatt Ihres Gesundheitsplans geschützt. Der einzige ausgehandelte Rabatt, den Sie erhalten, ist der Rabatt, den Sie für sich selbst aushandeln. Da Sie keine hochrangigen Unterhändler haben, die sicherstellen, dass Sie ein gutes Geschäft bekommen, haben Sie ein erhöhtes Risiko, zu viel für Ihre Pflege zu bekommen.
Ihr Anteil an den Kosten ist höher
Ihr Anteil an den Kosten ist der Selbstbehalt, Copay oder die Mitversicherung, die Sie für eine bestimmte Dienstleistung bezahlen müssen.
Wenn Sie das Netzwerk verlassen, ist Ihr Anteil höher. Wie viel höher es ist, hängt davon ab, welche Art von Krankenversicherung Sie haben.
Wenn es sich bei Ihrem Gesundheitsplan um eine HMO oder ein EPA handelt, deckt sie möglicherweise die Pflege außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht ab. Das bedeutet, dass Sie dafür verantwortlich sind, 100% der Kosten für Ihre Out-of-Network-Pflege zu bezahlen.
Wenn es sich bei Ihrem Gesundheitsplan um einen PPO- oder POS-Plan handelt, kann dies zu den Kosten der Pflege außerhalb des Netzwerks beitragen. Es wird jedoch nicht so viel Prozent der Rechnung bezahlen, wie sie gezahlt hätte, wenn Sie im Netzwerk geblieben wären. Zum Beispiel können Sie eine 20% ige Mitversicherung für die Pflege im Netzwerk und eine 50% ige Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzwerks haben.
Selbst Ihr Selbstbehalt kann betroffen sein. Wenn Ihr Gesundheitsplan zu den Kosten der Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, stellen Sie möglicherweise fest, dass Sie einen Selbstbehalt für die Pflege im Netzwerk und einen höheren Selbstbehalt für die Betreuung außerhalb des Netzwerks haben.
Sie können balanciert werden.
Wenn Sie einen In-Network-Anbieter für gedeckte Gesundheitsplan-Services verwenden, hat dieser Anbieter zugestimmt, Ihnen nichts anderes als den Selbstbehalt, das Copay und die Mitversicherung in Rechnung zu stellen, die Ihr Gesundheitsplan ausgehandelt hat.
Wenn Sie einen Out-of-Network-Anbieter verwenden, kann dieser Anbieter Ihnen nicht nur berechnen, was er will, sondern er kann Ihnen auch den Restbetrag in Rechnung stellen, den Sie von Ihrer Krankenkasse erhalten haben. Abgerechnet wird, kostet dies möglicherweise Tausende von Dollar.
So funktioniert es. Sie entscheiden sich für einen Out-of-Network-Provider für Ihre Herzkatheterisierung. Ihr PPO hat eine 50% ige Mitversicherung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. Sie gehen also davon aus, dass Ihr Gesundheitsplan die Hälfte der Kosten für Ihre Out-of-Network-Pflege übernimmt, während Sie die andere Hälfte bezahlen.
Der Herzkatheter kommt mit einer Rechnung von $ 15.000, also denken Sie, dass Sie $ 7.500 schulden werden, richtig? Falsch!
Ihr PPO wird sich die 15.000 US-Dollar-Rechnung ansehen und etwas zu dem Effekt sagen: "Das ist zu viel. Eine angemessenere Gebühr für diese Pflege ist $ 6.000, so dass wir nur eine Gebühr von $ 6.000 erlauben. Wir zahlen unsere Hälfte der angemessenen $ 6.000. "Der PPO zahlt $ 3.000.
Der Out-of-Network-Anbieter kümmert sich nicht darum, was Ihr Gesundheitsplan für angemessen hält. Sie schreibt die Zahlung Ihres PPO von $ 3.000 auf die $ 15.000-Rechnung gut und sendet Ihnen eine Rechnung für den Saldo (deshalb wird dies als Saldoabrechnung bezeichnet). Sie schulden jetzt 12.000 Dollar statt der 7.500 Dollar, die Sie dachten, Sie schulden.
Sie beschränken den Schutz Ihres Out-of-Pocket-Maximums.
Das Out-of-Pocket-Maximum Ihrer Krankenversicherung soll Sie vor grenzenlosen medizinischen Kosten schützen. Sie legt eine Obergrenze (maximal) für den Gesamtbetrag fest, den Sie jedes Jahr für Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen zahlen müssen. Zum Beispiel, wenn Ihr Gesundheitsplan die maximale Höhe von $ 6.600 ist, wenn Sie insgesamt $ 6.600 Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen in diesem Jahr bezahlt haben, können Sie diese Kosten teilen Gebühren zu zahlen. Ihr Gesundheitsplan erfasst 100% der Registerkarte für Ihre gedeckten Gesundheitskosten für den Rest des Jahres.
Jedoch, viele Gesundheitspläne kreditieren keine Sorgfalt, die Sie out-of-Network in Richtung Ihres äußersten Maximums erhalten. Da das Out-of-Pocket-Maximum die einzige Sache sein kann, die zwischen Ihnen und dem absoluten finanziellen Ruin steht, wenn Sie einen kostspieligen Gesundheitszustand entwickeln, erhöht die Wahl, sich draußen zu schützen, dass Ihr äußeres Maximum Ihr finanzielles Risiko erhöht.
Probleme bei der Qualität der Versorgung mit einer Out-of-Network-Pflege
Viele Menschen suchen Betreuung außerhalb des Netzwerks, da sie der Meinung sind, dass sie eine höhere Versorgungsqualität erhalten können als die Anbieter von In-Net-Netzwerken. Dies kann wahr sein oder auch nicht, beachten Sie jedoch, dass Sie möglicherweise Qualitätsschutz verlieren, wenn Sie das Netzwerk verlassen.
Sie haben möglicherweise Probleme mit der Koordination Ihrer Pflege.
Vor allem in Gesundheitsplänen, die nichts für die Out-of-Network-Pflege zahlen, gibt es keine guten Systeme für die reibungslose Koordination der Versorgung eines Out-of-Network-Anbieters mit der Sorgfalt, die Ihre In-Network-Provider geben .
Letztendlich liegt es an Ihnen, sicherzustellen, dass Ihre Ärzte im Netzwerk wissen, was Ihr Out-of-Network-Arzt macht und umgekehrt. Sie sind sowohl der Patient als auch die Informationsverbindung zwischen Ihren regelmäßigen Netzwerkanbietern und Ihrem Out-of-Network-Anbieter. Bevor du munter akzeptierst, dass der Dollar bei dir aufhört … erkenne, dass der Bock niemals wirklich aufhören wird. Sie müssen nicht nur einmal eingreifen, um diese Kommunikationslücke zu schließen. Sie müssen es jedes Mal tun, wenn Sie einen Termin haben, einen Test machen, eine Veränderung Ihrer Gesundheit haben oder Ihren Behandlungsplan ändern. Sie überbrücken nicht nur die Kommunikationslücke zwischen Ihren Ärzten; Sie werden es auch zwischen Ihrem Out-of-Network-Anbieter und Ihrem Gesundheitsplan tun. Wenn beispielsweise Ihr Kardiologe außerhalb des Netzwerks einen Test oder eine Behandlung bestellen möchte, für die eine Vorautorisierung durch Ihr Versicherungsunternehmen erforderlich ist, sind Sie dafür verantwortlich, dass Sie diese Vorautorisierung erhalten. Wenn Sie keine Vorautorisierung erhalten, kann Ihr Gesundheitsplan die Zahlung verweigern.
Sie verlieren die Vorsorgeuntersuchung der Anbieter.
Bevor Sie einem Gesundheitsdienstleister erlauben, sich an seinem Provider-Netzwerk zu beteiligen, werden Sie von Ihrem Gesundheitsplan überwacht. Dies kann so einfach sein wie die Überprüfung, ob die Lizenzen des Anbieters in einwandfreiem Zustand sind oder ob Einrichtungen von anerkannten Akkreditierungsorganisationen für Gesundheitspflege wie JCAHCO akkreditiert sind. Der Anmeldeprozess kann jedoch viel komplexer und detaillierter sein und einen Dienst bereitstellen, der für Sie schwierig ist, sich selbst zu duplizieren. Darüber hinaus haben viele Gesundheitspläne laufende Programme, die die Qualität der Versorgung überwachen, die ihre Mitglieder von ihren In-Netz-Anbietern erhalten. Anbieter, die nicht den Qualitätsstandards entsprechen, riskieren, aus dem Netzwerk ausgeschlossen zu werden.
Wenn Sie aus dem Netzwerk aussteigen, verlieren Sie das Sicherheitsnetz der Qualitätsscreening- und Überwachungsprogramme Ihres Gesundheitsplans.
Sie verlieren die Interessenvertretung Ihres Gesundheitsplans bei den Anbietern.
Wenn Sie jemals ein Problem oder eine Auseinandersetzung mit einem In-Network-Anbieter haben, kann Ihre Krankenkasse ein mächtiger Anwalt in Ihrem Namen sein. Da Ihr Gesundheitsplan Tausende von Kunden für diesen Anbieter darstellt, wird der Anbieter bemerken, wenn der Gesundheitsplan sein Gewicht hinter Ihr Argument wirft. Wenn der Gesundheitsplan nicht davon ausgeht, dass der Anbieter sich angemessen verhält, könnte er ihn sogar aus seinem Netzwerk entfernen. Obwohl sich die Dinge selten so weit entwickeln, ist es schön zu wissen, dass Sie jemanden mit einer Schlagkraft auf Ihrer Seite haben.
Auf der anderen Seite ist es für einen Out-of-Network-Anbieter unwichtig, was Ihre Krankenkasse denkt. Darüber hinaus, egal wie ungeheuerlich der Vorfall war, der Ihren Streit ausgelöst hat, Ihre Krankenkasse wird nicht ihre Zeit damit verschwenden, für Sie mit einem Out-of-Network-Provider zu plädieren, den sie nicht beeinflussen kann.
Wie man die erhöhten Risiken verwaltet, die mit der Betreuung außerhalb des Netzwerks verbunden sind Da Sie eine wichtige Rolle dabei spielen, sicherzustellen, dass Sie von Ihrem Out-of-Network-Anbieter eine hochwertige Betreuung erhalten, sollten Sie nachforschen. Diese Links können Ihnen helfen: Wie man die Bescheinigungen eines Doktors erforscht.
So finden Sie die ärztliche Behandlungsfehlerakte eines Arztes.
Wie man das beste Krankenhaus wählt.
Stellen Sie sicher, dass Ihre Out-of-Network-Anbieter die Datensätze von Ihren In-Network-Providern haben und dass Ihre In-Network-Provider die Datensätze von Ihren Out-of-Network-Providern haben. Die meisten Menschen müssen ihre eigenen medizinischen Unterlagen bekommen. So fordern Sie Ihre medizinischen Unterlagen an.
Die Koordination Ihrer eigenen Pflege erfordert eine sorgfältige Beachtung des Details. Sie müssen der weltweit beste Experte in Ihrer eigenen Gesundheitsversorgung werden. Sie sind der Kapitän Ihres Gesundheitspflegeteams, und Sie müssen auf dem Laufenden sein, was jedes Ihrer Teammitglieder tut und warum.
Zusätzlich zur Bereitstellung von Krankenakten müssen Sie Ihre eigenen Notizen machen, wenn Sie vorsichtig sind. Mit Ihren eigenen Notizen können Sie Ihren Providern ein kurzes mündliches Update über Änderungen in den Plänen anderer Anbieter für Ihre Pflege geben. Sie sollten in der Lage zu erklären, warum ein Anbieter die Änderungen in Ihrem Plan der Pflege, die er oder sie gemacht hat, nicht nur, was die Änderungen waren.
Da Sie für einen größeren Teil Ihrer Pflege bezahlen werden, wenn Sie diese Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten, müssen Sie wissen, wie hoch die Kosten sein werden, bevor Sie die Pflege erhalten. Planen Sie mit einem Out-of-Network-Anbieter einen Preisnachlass. Sie möchten nicht die "Rack-Rate" bezahlen. Wenn Ihr Gesundheitsplan dazu beiträgt, für die Pflege außerhalb des Netzwerks zu bezahlen, fragen Sie ihn nach dem angemessenen und üblichen Tarif für die Pflege, die Sie benötigen. Diese Ressourcen helfen Ihnen:
Sie erhalten eine Network Gap-Ausnahme für die Bezahlung von In-Network-Raten für die Out-of-Network-Pflege.
Finden Sie heraus, wie viel Ihre medizinische Versorgung kostet.
Balance Billing – Wie man damit umgeht.
