Was ist der medizinische Loss Ratio und warum spielt es eine Rolle?

Mit dem 2010 eingeführten Affordable Care Act wurden die für die Krankenversicherung geltenden Vorschriften grundlegend geändert. Eine dieser Änderungen war eine Regel, die den Prozentsatz der Prämien regelt, die Versicherungsunternehmen für die medizinischen Kosten der Versicherten aufwenden müssen, im Gegensatz zu den Verwaltungskosten.

Vor dem ACA konnten Versicherungsunternehmen ihre eigenen Richtlinien festlegen.

Staatliche Versicherungskommissare würden die von den Versicherern vorgeschlagene Prämienbegründung überprüfen, obwohl der Überprüfungsprozess nicht immer robust war. Und wenn ein Versicherer besonders hohe Verwaltungskosten hatte, gab es für Regulierer oder Verbraucher nicht viel Regress.

Der ACA hat jedoch eine medizinische Schadenquote (MLR) eingeführt, die den maximalen Prozentsatz der Prämien angibt, die Versicherer für Verwaltungskosten ausgeben können. Im Großgruppenmarkt müssen Versicherer mindestens 85 Prozent der Prämien für medizinische Kosten und Verbesserungen der Gesundheitsversorgung ausgeben. In den Einzel- und Kleingruppenmärkten liegt der Schwellenwert bei 80 Prozent. So können Versicherer höchstens 15 oder 20 Prozent der Schadenerlöse für Verwaltungskosten ausgeben (je nachdem, ob der Plan auf dem Markt für große Gruppen oder auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt verkauft wird), und der Rest der Prämiendollars des Versicherers Spenden müssen für medizinische Ansprüche und Dinge, die die Qualität der Gesundheitsversorgung von Patienten verbessern, ausgegeben werden.

"Große Gruppe" bezieht sich in der Regel auf Versicherungen, die an Arbeitgeber mit mehr als 50 Mitarbeitern verkauft werden. Aber in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont werden große Gruppenpläne an Arbeitgeber mit mehr als 100 Angestellten verkauft, da der Kleingruppenmarkt in diesen Staaten Arbeitgeber mit bis zu 100 Angestellten umfasst.

Was waren die MLRs des Versicherers vor dem ACA?

Die MLR-Regeln des ACA sind 2011 in Kraft getreten. Zuvor hatten fast zwei Drittel der Versicherer die Prämien für medizinische Leistungen ihrer Mitglieder bereits zu einem Großteil ausgegeben. Es gab jedoch keinen Mechanismus, um diese zu bekämpfen t.

Und es war von Markt zu Markt sehr unterschiedlich. Nach einer Analyse des "Government Accountability Office" erfüllten 2010 bereits 77 Prozent der Großkonzerne und 70 Prozent der Kleinversicherer die neuen MLR-Richtlinien (noch bevor sie in Kraft traten), aber nur 43 Prozent der einzelnen Marktversicherer gaben 80 Prozent aus von Prämieneinnahmen auf medizinische Kosten in diesem Jahr. Und laut CMS-Daten waren 45 Prozent der Personen mit individueller Marktversicherung im Jahr 2010 durch Pläne abgesichert, die mindestens 25 Prozent der Prämieneinnahmen für Verwaltungskosten ausgaben.

Es ist wichtig an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass nur etwa 7 Prozent der Amerikaner eine Deckung auf dem individuellen Markt haben, während 49 Prozent eine Deckung auf dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt haben, einschließlich großer und kleiner Arbeitgeber.

Die Verwaltungskosten waren immer niedriger, wenn der Versicherer mit jedem Plankauf mehr Leben abdecken kann.

Aus diesem Grund sind die MLR-Anforderungen für Großkonzerne strenger als für Kleingruppen- und Einzelmarktversicherer.

Wie werden die MLR-Regeln durchgesetzt?

Die MLR-Regeln des ACA gelten für alle voll versicherten Pläne in den Märkten für Einzelpersonen, kleine Gruppen und große Gruppen, einschließlich Großmütter- und Grandfather-Plänen. Aber es gilt nicht für selbstversi- cherte Pläne (je größer der Arbeitgeber, desto wahrscheinlicher ist eine Selbstversicherung, statt eine Deckung für seine Angestellten zu kaufen; 61 Prozent aller Arbeitnehmer mit einer von Arbeitgebern getragenen Versicherung sind selbstversichert Pläne).

Bis zum 31. Juli eines jeden Jahres erstatten die Versicherer CMS die entsprechenden Umsatz- und Aufwandsdaten des Vorjahres.

Versicherer erfüllen die MLR-Anforderungen, wenn sie mindestens 85 Prozent der Prämien für große Gruppen für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgegeben haben und 80 Prozent der Prämieneinnahmen für kleine Gruppen und Einzelunternehmen für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen.

Versicherer, die diese Ziele nicht erreichen, müssen den Versicherungsnehmern Rabatte zusenden, die sie im Wesentlichen für zu hohe Prämien erstatten. Die MLR-Anforderungen traten im Jahr 2011 in Kraft, und die ersten Rabattschecks wurden 2012 versandt. Seit 2014 basieren die Rabattbeträge nicht mehr nur auf dem MLR des Vorjahres, sondern auf dem durchschnittlichen MLR eines Versicherers für drei Jahre.

HHS kann Geldstrafen für Versicherer verhängen, die MLR-Daten nicht melden oder die die Bonusanforderungen nicht erfüllen.

Wer bekommt Rabatte?

Im Jahr 2017 erhielten rund 3,9 Millionen Menschen MLR-Rabatte, entweder direkt von ihren Versicherungsgesellschaften oder von ihren Arbeitgebern. Das sind nur etwa 1,2 Prozent der US-Bevölkerung, also erhalten die meisten Menschen keine MLR-Rabatte. Natürlich gelten die MLR-Regeln des ACA nur für voll versicherte arbeitgeberfinanzierte Pläne und individuelle Marktpläne. Sie gelten nicht für selbstversicherte Gruppenpläne oder für Medicare und Medicaid, die einen großen Teil der Bevölkerung abdecken (es gibt jedoch separate MLR-Regeln für Medicare Advantage- und Part D-Pläne sowie für von Medicaid verwaltete Pflegepläne).

Aber selbst bei Gesundheitsplänen, die den MLR-Regeln des ACA unterliegen, stimmen die meisten überein und müssen keine Rabattschecks senden. Und die Compliance hat sich im Laufe der Zeit verbessert. 95 Prozent der Personen mit einer individuellen Marktgesundheitsdeckung waren 2016 durch Pläne abgedeckt, die die MLR-Anforderungen erfüllten (gegenüber nur 62 Prozent der Mitglieder im Jahr 2011). Im Großgruppenmarkt sind 2016 96 Prozent der Teilnehmer an den MLR-Regeln beteiligt, und im Kleingruppenmarkt waren im Jahr 2016 90 Prozent der Teilnehmer durch MLR-konforme Pläne gedeckt.

MLR-Rabatte basieren auf einem Versicherer gesamter Geschäftszweig in jedem Marktsegment (große Gruppe und einzelne / kleine Gruppe). Es ist also egal, welcher Prozentsatz Ihrer Prämien für Ihre medizinischen Kosten ausgegeben wurde oder welcher Prozentsatz der Gesamtprämie Ihrer Arbeitgebergruppe für die gesamten medizinischen Kosten der Gruppe aufgewendet wurde. Was zählt, ist der Gesamtbetrag, wenn alle Prämien der Versicherermitglieder kombiniert werden, und der Gesamtbetrag, den der Versicherer für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen ausgegeben hat. Offensichtlich würde es nicht funktionieren, MLR auf einer individuelleren Ebene zu betrachten, da eine Person, die das ganze Jahr gesund bleibt, nur ein paar hundert Dollar an Forderungen gegenüber ein paar tausend Dollar an Prämien hat, während eine Person sehr ist Kranke könnten Millionen von Dollars in Forderungen haben, gegen dieselben paar tausend Dollar in Prämien. Der ganze Sinn der Versicherung besteht darin, das Risiko eines jeden bei einer großen Anzahl von Versicherern zusammenzufassen, und so funktionieren auch die MLR-Regeln. Im Versicherungsmarkt senden Versicherer, die die MLR-Anforderungen nicht erfüllen, einfach Rückerstattungsschecks an jeden Versicherungsnehmer. Auf dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt (große Gruppe und kleine Gruppe) sendet der Versicherer den Rabattscheck an den Arbeitgeber. Von dort aus kann der Arbeitgeber Geld an die Teilnehmer verteilen oder den Rabatt nutzen, um zukünftige Prämien zu senken oder die Leistungen für die Mitarbeiter zu verbessern. MLR-Rabatte werden in der Regel nicht besteuert, aber es gibt einige Situationen, in denen sie gelten (einschließlich Situationen, in denen selbstständige Versicherte ihre Prämien von ihrer Steuererklärung abziehen). Der IRS erklärt hier die Steuerbarkeit von MLR-Rabatten mit mehreren Beispielszenarien. Wie viel sind die Rabatte?

Die Gesamtrabatte waren 2011 deutlich höher als in den Folgejahren, nachdem sich die Versicherer an die neuen Regeln gewöhnt hatten. Jedes Jahr veröffentlicht das CMS Daten, die die Gesamtbeträge der Rabatte und die durchschnittlichen Rabatte für Haushalte in jedem Staat, der Rabatte erhalten hat, anzeigen. In den ersten sechs Jahren haben MLR-Rabatte rund 3,24 Milliarden US-Dollar an die Verbraucher zurückgegeben: 1,1 Milliarden US-Dollar für 2011 (Rabatte im Jahr 2012) 504 Millionen US-Dollar im Jahr 2012 (Rabatte im Jahr 2013) 333 Millionen US-Dollar im Jahr 2013 (Rabatte im Jahr 2014 gesendet) 469 Millionen US-Dollar im Jahr 2014 (Rabatte im Jahr 2015 gesendet) 397 Millionen US-Dollar im Jahr 2015 (Rabatte im Jahr 2016 gesendet) 447 Millionen US-Dollar im Jahr 2016 (Rabatte im Jahr 2017 gesendet) Im Jahr 2017 erhielt die durchschnittliche Person, die einen MLR-Rabatt erhalten 113 Dollar, aber es variiert beträchtlich von einem Staat zum anderen. Menschen in Kalifornien, die Rabatte erhielten, erhielten im Durchschnitt 599 Dollar, während Menschen in 11 Staaten überhaupt keine Rabatte erhielten, weil alle Versicherer in diesen Staaten die MLR-Anforderungen erfüllten.

Die Versicherer geben jedes Jahr mehrere Monate aus, um zu bestimmen, wie hoch die Prämien für das kommende Jahr sein sollen, und die vorgeschlagenen Raten werden von staatlichen und föderalen Aktuaren doppelt überprüft. Aber gesundheitsbezogene Angaben können von Jahr zu Jahr stark schwanken, und die Prognosen der Versicherer sind nicht immer korrekt. Die MLR-Rabatte dienen also als Rückhalt, für den Fall, dass die Versicherer 80 Prozent (oder 85 Prozent im Großkonzernmarkt) keine Prämien für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen ausgeben müssen.

Zum Beispiel gab es im Jahr 2017, als die Versicherer für den Einzelmarkt für das Jahr 2018 Raten festlegten, große Unsicherheit darüber, ob die Trump-Regierung weiterhin Bundesmittel für die Kostenteilungsreduktion (CSR) bereitstellen würde. Letztendlich beendete die Verwaltung diese Finanzierung, aber diese Entscheidung kam nur wenige Wochen vor Beginn der offenen Einschreibung, und die Raten in den meisten Staaten waren bereits festgelegt. Versicherer haben in vielen Fällen versucht, ihre Raten in den Tagen vor der offenen Einschreibung anzupassen, aber viele Staaten hatten die Versicherer bereits angewiesen, ihre Raten auf der Annahme zu gründen, dass die CSR-Finanzierung beendet würde, mit niedrigeren Backup-Raten, die umgesetzt würden Es wird nicht so sein.

In Louisiana stellten die Aufsichtsbehörden jedoch im September 2017 fest, dass die Versicherer des Bundesstaates (basierend auf der Annahme, dass die CSR-Finanzierung beendet werden würde) einen Monat vor Abzug der CSR-Finanzierung durch den Bund eingereicht hätten und dass kein Backup-Plan vorhanden sei diese Sätze sollten angepasst werden, wenn die Bundesregierung beschloss, den Versicherern auch weiterhin CSR-Mittel zur Verfügung zu stellen. Stattdessen stellte der Staat klar, dass die MLR-Regeln dazu verwendet werden würden, dies später zu lösen, wobei die Teilnehmer ab 2019 Rabatte erhalten würden, wenn sie Doppelfinanzierung für CSR hätten (durch höhere Prämien und direkte Bundesmittel).

Letztendlich ist dies nicht geschehen, da die CSR-Finanzierung tatsächlich abgeschafft wurde. Aber Louisianas Herangehensweise an die Situation ist ein Beispiel dafür, wie die MLR-Regeln verwendet werden können, um sicherzustellen, dass die Verbraucher letztlich in Situationen geschützt werden, in denen es ungewiss ist, wie sich die Ansprüche mit den Prämieneinnahmen vergleichen.

• Wie würden die Reformvorschläge der Demokraten die MLR-Regeln ändern?
• Im März 2018 führte Senatorin Elizabeth Warren (D, Massachusetts) das Verbraucherschutzgesetz ein, das darauf abzielt, die Krankenversicherung für Verbraucher zu stabilisieren und zu schützen. Der erste Teil des Gesetzes sieht vor, die MLR-Anforderungen für den Einzel- und Kleingruppenmarkt auf 85 Prozent zu erhöhen, um sie den aktuellen Anforderungen der großen Gruppen anzupassen.
• Diese Gesetzgebung wird von mehreren prominenten Senatsdemokraten unterstützt, darunter Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornien), Tammy Baldwin (Wisconsin) und Kirsten Gillibrand (New York). Aber es ist unwahrscheinlich, dass es im Kongress bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Demokraten die Mehrheit haben, Anklang finden wird.
• Die derzeitigen MLR-Regeln dürften vorerst bestehen bleiben. Aber das Verbraucherschutzgesetz dient als Fahrplan für die Frage, wohin die Demokraten gehen wollen, wenn sie wieder eine Mehrheit erlangen. Es ist also möglich, dass wir in den kommenden Jahren strengere Beschränkungen für die Versicherer sehen können. Um es klar zu sagen: Viele Versicherer, insbesondere im Einzelmarkt, hatten in den letzten Jahren MLRs von deutlich über 80 Prozent. Einige waren über 100 Prozent, was eindeutig nicht tragfähig ist, und ist Teil der Tatsache, dass die Prämien in den einzelnen Märkten stark gestiegen sind – Versicherer können offensichtlich nicht mehr für Ansprüche aufwenden, als sie in Prämien eintreiben.
• Aber für einige Versicherer würde ein Wechsel zu einer höheren MLR-Anforderung in den Einzel- und Kleingruppenmärkten sie zwingen, effizienter zu werden. Auf der anderen Seite argumentieren die Leute, dass die MLR-Vorschriften den Versicherern keinen Anreiz bieten, medizinische Anbieter (Krankenhäuser, Ärzte, Arzneimittelhersteller usw.) unter Druck zu setzen, um die Gesamtkosten zu senken, da Prämien einfach gehalten werden können mit steigenden Gesundheitskosten steigen. Die Versicherer müssen nur einen Großteil dieser Prämien für medizinische Kosten aufwenden, aber für die Verbraucher können die Prämien ohne Prämiensubventionierung auf einem Niveau steigen, das nicht tragbar ist.