Wie funktioniert das Out-of-Pocket-Maximum?

Das Maximum an Krankenversicherung ist der größte Betrag, den Sie jedes Jahr für die Kosten Ihrer medizinischen Versorgung aufwenden müssen, vorausgesetzt, Sie erhalten eine versicherte Pflege durch Ihre Versicherung und verwenden Sie in-network Krankenhäuser und Ärzte.

Nachdem Sie genug Selbstbehalte, Co-Pays und Co-Pays bezahlt haben, um Ihr äußeres Maximum zu erreichen, zahlt Ihre Krankenkasse für den Rest des Jahres den gesamten Rest Ihrer medizinisch notwendigen medizinischen Versorgung .

Aber das funktioniert nicht immer so. Auch wenn das Out-of-pocket-Maximum Ihr finanzielles Risiko bei hohen Gesundheitskosten begrenzen soll, setzt es Ihre Krankenkasse einem höheren finanziellen Risiko aus. Daher entwickelten Krankenversicherungen kreative Techniken, um dieses Risiko zu mindern. Diese Techniken führen zu Verwirrung darüber, was auf Ihr äußeres Maximum zutrifft, was Ihr Krankenversicherer bezahlt, nachdem Sie es erreicht haben, und wie hoch das Auszahlungslimit wirklich ist.

Wie das Maximum aus der Tasche In der Regel Funktioniert

Betrachten wir ein Beispiel: Sie haben einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar, eine Mitversicherung von 20 Prozent und ein Limit von 5.000 US-Dollar pro Jahr.

Du brichst dir den Knöchel. Sie werden in dieser Nacht zur Operation gebracht. Ihre Operationsstelle wird infiziert. Sie werden für zwei Wochen im Krankenhaus behandelt, haben zwei Operationen und erhalten IV-Antibiotika zu Hause durch häusliche Krankenpflege für weitere drei Wochen. ※ Hier ist, wie Ihre Rechnungen

ohne out ein Aus-Maximum gegen mit einem Maximum von $ 5.000 ausstoßen: Ihre Notfallrechnung ist $ 4.000. Ohne eine Auszahlungsgrenze zahlen Sie die Selbstbeteiligung in Höhe von 1.000 US-Dollar und die Mitversicherung in Höhe von 600 US-Dollar. Bei einem Out-of-Pocket-Limit zahlen Sie den gleichen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar und den Mitversicherungsbetrag von 600 US-Dollar.

• Ihre Krankenhausrechnung beträgt 40.000 US-Dollar.
  Ohne Auszahlungslimit zahlen Sie 8.000 Mitversicherungen (20 Prozent). ※ Mit einem Out-of-Pocket-Limit zahlen Sie nur $ 3.400. Sie haben Ihr äußeres Maximum erreicht und Sie hören auf zu zahlen (die Summe von 5.000 US-Dollar kommt von Ihrem Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar, der Mitversicherung von 600 US-Dollar für den ER-Besuch und 3.400 Mitversicherungen für die Krankenhausrechnung).

• Ihre Haushaltsrechnung beträgt 3000 US-Dollar.
  Ohne Auszahlungslimit zahlen Sie eine Mitversicherung von $ 600.
  Mit einem Out-of-Pocket-Limit bezahlen Sie nichts. Ihr Krankenversicherer zahlt die gesamten Kosten für Ihre häusliche Krankenpflege, da Sie bereits das Maximum aus eigener Tasche erreicht haben.
• Die Gesamtkosten Ihres gebrochenen Knöchels betragen 47.000 $.
  Ohne Auszahlung zahlen Sie $ 10.200; Ihr Versicherer zahlt $ 36.800.
  Mit dem Out-of-Pocket-Limit zahlen Sie 5.000 $; Ihr Versicherer zahlt 42.000 US-Dollar.
• Sie brauchen später im Jahr mehr Gesundheitsdienstleistungen.
  Ohne eine Auszahlungsgrenze würden Sie die 20-prozentige Mitversicherung bezahlen.
  Mit dem Out-of-Pocket-Limit zahlen Sie nichts.
  Out-of-Pocket-Regeln variieren erheblich vor 2014
• Ihr Out-of-Pocket-Limit von $ 5.000 hat Ihnen eine Menge Geld gespart, aber es hat Ihre Krankenkasse so viel gekostet, wie Sie es gespart hat. Bevor mit dem Affordable Care Act begonnen wurde, die Out-of-Pocket-Grenzen zu regeln, verwendeten einige Krankenversicherer unterschiedliche Strategien, um ihre Kosten (und Prämien) so niedrig wie möglich zu halten.
  Diese Anpassungen verschoben mehr von den Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung auf Sie: Sie zahlen mehr und sie zahlen weniger. Die Versicherer verwendeten dafür drei grundlegende Techniken, von denen keine mehr erlaubt sind, dank der ACA:
  Die erste Technik machte es für Sie schwieriger, das Limit zu erreichen, indem Sie nicht alle Ihre Ausgaben auf das äußerste Maximum angerechnet haben . Ein Versicherer hat möglicherweise beschlossen, einen oder mehrere von diesen in Richtung der Grenze nicht zu kreditieren:  Selbstbehalt  Zuschläge  Mitversicherung für Drogen  Mitversicherung für Tests  Mitversicherung für Out-of-Network-Pflege  Nehmen wir an, die Regeln Ihres Gesundheitsplans haben das nicht berücksichtigt abzugsfähig zu Ihrem Out-of-Pocket-Maximum. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar und einen Höchstbetrag von 5.000 US-Dollar hätten, müssten Sie tatsächlich 6000 US-Dollar zahlen, bevor Ihr Versicherer 100 Prozent der Kosten übernimmt. Eine Studie von HealthPocket aus dem Jahr 2013 ergab, dass 38 Prozent der privat gekauften Gesundheitspläne den Selbstbehalt nicht in Höhe des Out-of-Pocket-Maximums angerechnet haben.

Bei der zweiten Technik zahlte der Versicherer 100 Prozent Ihrer Gesundheitskosten nicht, nachdem Sie Ihr äußeres Limit erreicht hatten.

Zum Beispiel könnte ein Gesundheitsplan erfordert haben, dass Sie jedes Mal, wenn Sie den Arzt aufsuchen, weiterhin zahlen, obwohl Sie bereits das äußerste Maximum erreicht haben. In diesem Fall hätte das Erreichen des Maximums Sie davor bewahrt, die Mitversicherung für den Rest des Jahres zu bezahlen, aber nicht dafür, dass Sie eine Zahlung leisten.

1. Lerne den Unterschied zwischen Copays und Mitversicherungen.
2. Einige Gesundheitspläne schlössen die Mitversicherung von verschreibungspflichtigen Medikamenten aus dem äußersten Maximum aus. In diesem Fall müssten Sie Ihren Anteil an den Verschreibungskosten auch dann noch bezahlen, nachdem Sie Ihr äußeres Limit erreicht haben. Wenn Sie eine Mitversicherung von 30 Prozent für Medikamente hätten und ein hochpreisiges biologisches Medikament, das 30.000 US-Dollar pro Jahr kostet, würden Sie 9.000 US-Dollar für dieses Medikament zahlen, obwohl Sie ein Maximum von 5000 US-Dollar hatten.
3. Die dritte Technik erstellt separate Höchstgrenzen für verschiedene Teile Ihrer Krankenversicherung. Das häufigste Beispiel hatte ein äußeres Maximum für verschreibungspflichtige Medikamente und ein separates Maximum für alles andere.
4. Nachdem Sie Ihr äußeres Limit für
5. Medikamente

erreicht hatten, übernahm der Versicherer 100 Prozent der Kosten für Ihre Rezepte, aber Sie zahlten weiterhin Ihren Anteil an den Kosten ohne Medikamente. Nachdem Sie das Auslagenmaximum für alle anderen Versicherungsleistungen erreicht hatten, übernahm der Versicherer 100 Prozent Ihrer Kosten für die Gesundheitspflege außerhalb des Gesundheitswesens, aber Sie zahlten weiterhin Ihren Anteil an den Medikamentenkosten, es sei denn, Sie hatten auch die ausstehenden Kosten erfüllt. Maximum für Drogen.
Die Krankenkasse hat nicht 100 Prozent Ihres Gesundheitssystems gedeckt, bis Sie beide Auszahlungsgrenzen erreicht haben. Wenn jedes Limit $ 5.000 betrug, zahlten Sie $ 10.000, bevor der Gesundheitsplan begann, 100 Prozent zu bezahlen.

1. Der Affordable Care Act und die Out-of-Pocket-Höchstwerte
   Diese risikomindernden Techniken waren nicht nur für die Verbraucher verwirrend, sondern ließen die Menschen auch unbehaglich fühlen. Schließlich, wenn Sie ein Maximum von $ 5.000 hatten, warum sollten Sie $ 9.000 aus eigener Tasche für ein verschreibungspflichtiges Medikament zahlen müssen, das von Ihrem Gesundheitsplan abgedeckt wurde? Der Gesetzgeber reagierte auf diese Frustration der Verbraucher, indem er die Ausgrenzungsgrenzen der Krankenversicherung regulierte.
   Das Affordable Care Act macht Out-of-Pocket-Maxima weniger kompliziert. Es gibt eine Grenze dafür, wie hoch das Out-of-Pocket-Maximum jedes Jahr sein kann. Es erfordert, dass Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen alle auf das Out-of-Pocket-Limit angerechnet werden. Diese Anforderung beseitigt die Risikominderungstechnik Nr. 1 der Krankenversicherer.
   Der ACA verlangt, dass Gesundheitspläne 100% der Kosten für die gedeckte Versorgung von den In-Network-Anbietern für den Rest des Jahres zahlen, sobald das Out-of-Pocket-Limit erreicht wurde. Diese Anforderung beseitigt Technik Nummer zwei.
   Im Jahr 2017 dürfen bei Krankenversicherungen ohne Krankenversicherung nicht mehr als 7.500 US-Dollar für eine Einzelperson oder 14.300 US-Dollar für eine Familie gezahlt werden (und die persönlichen Grenzen müssen in die Gesundheitspläne der Familien eingebettet sein) Ein einzelnes Mitglied der Familie kann nicht aufgefordert werden, mehr als $ 7.150 zu bezahlen.
2. Im Jahr 2018 werden diese Grenzen auf 7.350 US-Dollar für eine Einzelperson und 14.700 US-Dollar für eine Familie steigen. Wie es immer der Fall ist, werden Gesundheitspläne in der Lage sein, außerhalb der Grenzen liegende Grenzen weit unter diesen (und vielen), aber nicht darüber hinaus zu haben.
   Der Rechnungshof hat auch einen Krankenversicherungszuschuss geschaffen, der das Existenzminimum für anspruchsberechtigte Personen mit bescheidenen Mitteln senkt, und das wird auch 2018 gelten. Die Subvention und die meisten Verbraucherschutzmaßnahmen des ACA begannen am 1. Januar 2014 Einige Gesundheitspläne für große Gruppen mussten jedoch nicht vor Planjahren, die am oder nach dem 1. Januar 2015 beginnen, eingehalten werden (wenn sie die medizinische und die rezeptpflichtige Deckung getrennt verwalteten, durften sie 2014 separate Ausnahmebeschränkungen haben). . Und Grandfathered-Pläne müssen nicht alle Regeln des ACA erfüllen, damit sie weiterhin ihre alten Regeln bezüglich der Out-of-Pocket-Maxima anwenden können. In Staaten, in denen sie noch existieren, können Großmuter auch weiterhin ihre Vorab-Maxima nutzen, aber die Pläne für Großmuffel müssen bis Ende 2018 enden.Wie schütze ich mich? Lassen Sie sich nicht in Selbstgefälligkeit einlullen, da der Schutz der Verbraucher gewährleistet ist. Es gibt immer noch einige Kosten, die Sie nach dem Erreichen des Auslagenmaximums bezahlen müssen. Dazu gehören:Dinge, die Ihr Gesundheitsplan entscheidet, sind medizinisch nicht notwendig.
   Der saldierte Teil und die Kostenteilung für die Gesundheitsversorgung außerhalb des Netzwerks. Dinge, die nicht von Ihrem Gesundheitsplan abgedeckt sind wie kosmetische Chirurgie. Kostenbeteiligung für Dinge, die nicht als wesentliche gesundheitliche Vorteile gelten. Diese nicht-essentiellen Vorteile sind zusätzliche Vergünstigungen, die Ihr Gesundheitsplan nicht zu bieten hat, sondern sich dafür entscheidet.

Ihre Krankenversicherungsprämien.

Jeder Gesundheitsplan enthält eine Zusammenfassung der Vorteile und Deckung oder eine zusammenfassende Beschreibung des Plans, in der detailliert angegeben ist, wie hoch das Auslagerungslimit ist und was ihm nicht gutgeschrieben wird. Beachten Sie dies, wenn Sie Pläne während der offenen Registrierung vergleichen oder wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen. Sie können auch Ihren Gesundheitsplan anrufen und fragen.

Es ist nichts Unethisches, wenn die Krankenversicherer versuchen, ihr Risiko zu begrenzen, solange sie im Rahmen des Gesetzes handeln und eine klare Erklärung der Bedingungen einer Police geben. Die Last liegt auf Ihnen, um sicherzustellen, dass Sie die Regeln Ihres Gesundheitsplans vollständig verstehen. Sie müssen verstehen, wie viel Sie für jedes Jahr auf dem Haken sein könnten, so dass Sie angemessen budgetieren und Notfallpläne für ein Worst-Case-Szenario erstellen können.

Wie würde der AHCA die Regeln ändern?

Das American Health Care Act (AHCA) verabschiedete das Haus Anfang Mai. Der Senat schreibt seine eigene Version, aber sie haben keine Anhörungen oder öffentliche Debatten gehabt, also wissen wir nicht, wie viel von der House-Version sie behalten wollen.

Aber die House-Version der Rechnung hält die Grenzen des ACA an Ort und Stelle. Es würde jedoch auch Staaten erlauben, Ausnahmen zu beantragen, unter denen sie einen wesentlichen gesundheitlichen Nutzen neu definieren könnten. Und die persönlichen Grenzen des ACA gelten nur für wesentliche gesundheitliche Vorteile. Wenn ein Staat beispielsweise Krankenversicherern erlauben würde, individuelle Marktpläne anzubieten, die Mutterschaft nicht abdecken (indem sie die grundlegenden Gesundheitsleistungen neu definieren und die Mutterschaft nicht in die Liste aufnehmen), wären die Kosten für die Mutterschaftsbetreuung völlig für die neuen Eltern und würde nicht auf das Selbstversorgungsmaximum ihres Versicherungsplans angerechnet werden.

Der Senat könnte oder könnte nicht die Bestimmung beibehalten, die es den Staaten erlaubt, grundlegende Gesundheitsleistungen neu zu definieren, aber wenn sie dies tun, wird dies den Schutz, der durch die Obergrenze des ACA für die maximalen Auslagenkosten geschaffen wird, schwächen.

Schutz