Denken Sie über eine PPO-Krankenversicherung nach? Stellen Sie sicher, dass es Ihren Anforderungen entspricht, indem Sie verstehen, wie es funktioniert. Sind Sie bereits in einem PPO eingeschrieben? Wenn Sie verstehen, wie es funktioniert, können Sie Ihre Krankenversicherung effektiv nutzen und teure Fehler vermeiden.
PPOs verstehen
PPO steht für "bevorzugte Providerorganisation". PPOs haben diesen Namen, weil sie Listen von Gesundheitsdienstleistern haben, denen sie bevorzugen, dass Sie Ihre Gesundheitsversorgung erhalten. Wenn Sie Ihre Gesundheitsversorgung von diesen bevorzugten Anbietern erhalten, zahlen Sie weniger.
PPOs sind eine Art Managed-Care-Krankenversicherung wie ihre entfernten Cousins, Gesundheitspflegeorganisationen oder HMOs. Alle Managed-Care-Gesundheitspläne haben Regeln darüber, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung bekommen müssen. Wenn Sie den Regeln eines verwalteten Pflegeplans nicht folgen, zahlt es entweder nicht für diese Pflege, oder Sie werden bestraft, indem Sie einen größeren Teil der Kosten der Pflege aus Ihrer eigenen Tasche schultern müssen.
Wie Managed Health Care Pläne die Kosten niedrig halten
Alle Managed-Care-Gesundheitspläne haben diese Regeln, um die Gesundheitskosten im Zaum zu halten. Die Regeln tun dies in der Regel auf zwei Arten: • Sie beschränken Ihre Gesundheitsversorgung auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten auf lange Sicht senken, wie beispielsweise die Vorsorge.
Sie begrenzen, wer oder wo Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten können, und sie verhandeln Rabatte von den Gesundheitsdienstleistern, von denen Sie Gesundheitsleistungen erhalten dürfen.
- Wie ein PPO funktioniert
- PPOs arbeiten auf folgende Weise:
Sie zahlen einen Teil; der PPO zahlt einen Teil.
Ein PPO nutzt die Kostenteilung, um die Kosten im Zaum zu halten. Wenn Sie den Arzt aufsuchen oder Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen, zahlen Sie einen Teil der Kosten dieser Leistungen in Form von Selbstbehalten, Mitversicherungen und Zuzahlungen.
- Die Kostenteilung ist Teil eines PPO-Systems, das sicherstellt, dass Sie wirklich die Gesundheitsdienstleistungen benötigen, die Sie erhalten. Wenn Sie etwas für Ihre Pflege bezahlen müssen, sogar eine kleine Zuzahlung, sind Sie weniger wahrscheinlich, um unnötige Dienste leichtfertig zu verwenden. Dank des Affordable Care Act können jedoch nicht-groß angelegte Pläne keine Kostenbeteiligung für Präventionsdienste verlangen.
Kostenbeteiligung trägt dazu bei, die Kosten für Ihre Pflege auszugleichen. Je mehr Sie zahlen für die Kosten Ihrer Pflege, desto weniger zahlt Ihre Krankenversicherung und desto niedriger kann sie monatliche Prämiengebühren halten.
Wenn Sie ein PPO-Netz von Providern nutzen, zahlen Sie weniger.
Ein PPO begrenzt, von wem oder woher Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten, durch die Nutzung eines Netzwerks von Gesundheitsdienstleistern, mit denen es Rabatte ausgehandelt hat. Das Netzwerk eines PPO umfasst nicht nur Ärzte, sondern jede erdenkliche Art von Gesundheitsdiensten wie Labore, Röntgeneinrichtungen, Physiotherapeuten, Anbieter medizinischer Geräte, Krankenhäuser und ambulante Operationszentren.
- Der PPO bietet einen Anreiz für Sie, Ihre Pflege von seinem Netzwerk von Anbietern zu erhalten, indem Sie höhere Selbstbeteiligung und höhere Kosten und / oder Mitversicherung verlangen, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten. Zum Beispiel könnten Sie einen 40-Dollar-Copay haben, um einen Arzt im Netzwerk zu sehen, aber eine 50-prozentige Mitversicherungsgebühr, wenn Sie einen Arzt außerhalb des Netzwerks sehen. Wenn der Arzt außerhalb des Netzwerks 250 US-Dollar für diesen Arztbesuch verlangt, zahlen Sie 125 US-Dollar anstatt der 40 US-Dollar, die Ihnen in Rechnung gestellt würden, wenn Sie einen Arzt im Netzwerk eingesetzt hätten. Und das Out-of-Pocket-Maximum ist in der Regel mindestens doppelt so hoch, wenn Sie außerhalb des Netzwerks betreut werden. In einigen Fällen gibt es für die Out-of-Network-Versorgung überhaupt kein Auslagerungs- maximum, sodass die Kosten des Patienten auch ohne Cap steigen können.
Darüber hinaus können Out-of-Network-Anbieter die Rechnung ausgleichen, nachdem Ihr PPO einen Teil der Forderung bezahlt hat, selbst wenn Sie bereits die von Ihrem Gesundheitsplan geforderte Kostenteilung bezahlt haben, da der Out-of-Network-Anbieter nicht Sie haben einen Vertrag mit Ihrem Versicherer und sind nicht verpflichtet, die Erstattungssätze des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren.
Auch wenn Sie bei der Nutzung von Out-of-Network-Gesundheitsdienstleistern mehr bezahlen, besteht einer der Vorteile eines PPO darin, dass der PPO, wenn Sie Out-of-Network-Anbieter verwenden, zumindest etwas zu den Kosten dieser Dienste beiträgt . Dies ist eine der Arten, wie sich ein PPO von einem HMO unterscheidet. Ein HMO zahlt nichts, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten.
Sie müssen vom PPO vorautorisierte Dienste erhalten.
Eine Art und Weise, in der ein PPO sicherstellt, dass nur für wirklich notwendige Gesundheitsleistungen bezahlt wird, ist, dass Sie eine Vorautorisierung benötigen, bevor Sie teure Tests, Verfahren oder Behandlungen durchführen. Wenn Sie keine Erlaubnis von Ihrem PPO erhalten, bevor Sie diese Dienste erledigt haben, zahlt der PPO nicht.
- PPOs unterscheiden sich darin, für welche Tests, Verfahren, Dienstleistungen und Behandlungen sie eine Vorautorisierung benötigen, aber Sie sollten vermuten, dass Sie eine Vorautorisierung für alles, was teuer ist, oder etwas, das auf eine andere Art und Weise billiger durchgeführt werden kann, benötigen. Zum Beispiel könnten Sie in der Lage sein, Rezepte für ältere Generika ohne Vorautorisierung zu bekommen, müssen aber Ihr PPO die Erlaubnis für ein teures Markenmedikament bekommen, um den gleichen Zustand zu behandeln.
Wenn Sie oder Ihr Arzt den PPO um eine Vorautorisierung bitten, wird der PPO wahrscheinlich wissen wollen, warum Sie diesen Test, diesen Service oder diese Behandlung benötigen. Es versucht im Grunde, sicherzustellen, dass Sie diese Pflege wirklich brauchen, und dass es keinen genügsameren Weg gibt, dasselbe Ziel zu erreichen. Zum Beispiel, wenn Ihr Orthopäde nach einer Vorautorisierung für Ihre Knieoperation fragt, könnte Ihr PPO erfordern, dass Sie zuerst Physiotherapie ausprobieren. Wenn Sie die physikalische Therapie ausprobieren und das Problem nicht beheben, kann der PPO Ihre Knieoperation vorautorisieren.
Aber im Gegensatz zu HMOs brauchen Sie keinen Hausarzt mit einer HMO. Sie können direkt zu einem Spezialisten gehen, ohne eine Empfehlung von einem PCP. Je nach Situation benötigen Sie jedoch möglicherweise eine vorherige Genehmigung Ihrer Versicherungsgesellschaft. Sie sollten sich daher vor einem Arzttermin an Ihren PPO wenden, nur für den Fall.
Der Unterschied zwischen einem PPO und anderen Arten von Krankenversicherungen
Managed Care-Pläne wie HMOs, exklusive Anbieterorganisationen (EPOs) und Point-of-Service (POS) -Pläne unterscheiden sich von PPOs und voneinander auf verschiedene Arten. Einige zahlen für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. manche nicht. Einige haben eine minimale Kostenbeteiligung; Andere haben große Selbstbehalte und benötigen erhebliche Mitversicherungen und Copays. Einige erfordern einen Hausarzt (Primary Care Physician, PCP), der als Ihr Gatekeeper agiert und Ihnen nur die Möglichkeit gibt, mit einer Überweisung von Ihrem PCP Gesundheitsdienstleistungen zu erhalten. andere nicht. Darüber hinaus sind PPOs im Allgemeinen teurer, weil sie Ihnen mehr Wahlfreiheit bieten.
