Was bedeutet es, wenn das Gesundheitswesen "vom Selbstbehalt ausgeschlossen" oder "nicht abzugsfähig" ist? Das ist eine Frage, die einige Leser als Antwort auf eine kürzlich durchgeführte Analyse des Commonwealth Fund über Gesundheitspläne hatten, die in Staaten verkauft wurden, die Healthcare.gov verwenden.
Es ist leicht zu sehen, wie dies verwirrend sein könnte, da "ausgeschlossen" auch ein Wort ist, das verwendet wird, um Dienste zu beschreiben, die überhaupt nicht von einem Gesundheitsplan abgedeckt sind (z. B. Unfruchtbarkeitsbehandlung in Staaten, die dies nicht erfordern) ).
"Unterliegt nicht dem Selbstbehalt" = Sie zahlen weniger
Aber wenn ein Dienst nicht dem Selbstbehalt unterliegt, bedeutet dies, dass Sie tatsächlich eine bessere Deckung für diesen Dienst haben. Die Alternative besteht darin, dass der Service dem Selbstbehalt unterliegt, was bedeutet, dass Sie den vollen Preis zahlen würden, es sei denn, Sie hätten bereits Ihren Selbstbehalt für das Jahr erfüllt. Um zu verdeutlichen, bedeutet "Vollpreis", nachdem der vom Netzwerk ausgehandelte Rabatt angewendet wurde. Also, wenn die regelmäßige Gebühr eines Spezialisten $ 250 ist, aber Ihre Krankenkasse eine Rate von $ 150 ausgehandelt hat, würde "voller Preis" bedeuten, dass Sie $ 150 bezahlen würden. Um dies zu verstehen, ist es wichtig, die Terminologie zur Beschreibung von Gesundheitsplänen zu verstehen. Copay ist nicht das Gleiche wie Mitversicherung. Selbstbehalt ist nicht das Gleiche wie das Auszahlungsmaximum (was 2016 bis zu 6.850 US-Dollar für eine Einzelperson und 2017 bis zu 7.150 US-Dollar betragen kann). Prämien werden nicht in Ihren Auslagenkosten berücksichtigt (obwohl Sie sie bei der Berechnung von Plänen mit einbeziehen sollten).
Es ist auch wichtig, die wesentlichen Gesundheitsvorteile des Affordable Care Act zu verstehen, die durch alle individuellen und Kleingruppen-Gesundheitspläne abgedeckt sind, die ab Januar 2014 gültig sind. Wenn Sie in einer kleinen Gruppe oder in einem individuellen Plan versichert sind, der nicht groß oder großherzig ist, ist eine Behandlung, die unter den Schirm einer der wesentlichen Gesundheitsleistungen fällt, von Ihrem Plan abgedeckt.
Aber "abgedeckt" bedeutet nur, dass die Vorteile Ihres Gesundheitsplans gelten. Wie diese Leistungen funktionieren, hängt von der Planung Ihres Plans ab:
Sie müssen möglicherweise gar nichts bezahlen (dies gilt für die Vorsorge).
Oder Sie müssen möglicherweise ein Copay (eine Pauschalgebühr, die durch Ihren Plan festgelegt ist – vielleicht $ 25 oder $ 50 oder $ 100, abhängig von der Behandlung in Frage) bezahlen.
- Oder Sie müssen den vollen Preis für die Behandlung bezahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben).
- Oder Sie müssen möglicherweise einen Prozentsatz der Kosten (Mitversicherung) bezahlen.
- Alle diese Optionen gelten als "abgedeckt". Einige Gesundheitspläne sind kreativ mit, wie sie ihre Abdeckung entwerfen (z. B. ein Plan ohne Selbstbehalt, aber $ 5.000 copy für Krankenhausaufenthalt). Aber unabhängig davon, wie Ihr Plan konzipiert ist, wird der Gesamtbetrag, den Sie für gedeckte Leistungen während des ganzen Jahres zahlen, auf Ihr äußeres Maximum angerechnet. Es kann eine beliebige Kombination aus Selbstbeteiligung, Selbstbehalt und Mitversicherung sein, aber sobald Sie das jährliche Auszahlungslimit erreicht haben, zahlt Ihr Gesundheitsplan 100% aller gedeckten Leistungen für den Rest des Jahres (beachten Sie, dass wenn Sie wechseln Sie zu einem anderen Plan Mitte des Jahres, beginnt Ihr Out-of-Pocket-Maximum mit diesem Plan).
- Copays = niedrigere Kosten zum Zeitpunkt der Dienstleistung
Wenn Ihr Gesundheitsplan eine Vielzahl von Dienstleistungen umfasst, die abgedeckt sind, aber nicht der Selbstbeteiligung unterliegen, bedeutet dies, dass Sie für diese Pflege weniger bezahlen als bei einer Dienstleistung, für die die Krankenversicherung gilt abzugsfähig. Wäre der Selbstbehalt fällig, würden Sie den vollen Preis für den Service zahlen, vorausgesetzt, Sie hätten Ihren Selbstbehalt noch nicht erreicht (wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erreicht hätten, würden Sie entweder einen Prozentsatz der Kosten bezahlen – Mitversicherungsbeitrag – oder gar nichts, wenn Sie auch Ihr äußeres Maximum bereits erreicht hätten). Wenn der Service nicht dem Selbstbehalt unterliegt, sind Sie in der Regel für einen vorher festgelegten Preis statt des vollen Preises verantwortlich. Beachten Sie, dass einige Dienstleistungen – wie Vorsorge und einige Pläne, Generika – nicht dem Selbstbehalt oder einem Copay unterliegen, was bedeutet, dass Sie für diese Pflege nichts bezahlen müssen (alle nicht beurteilten Pläne müssen) decken präventive Versorgung ohne Kostenbeteiligung ab, was bedeutet, dass der Patient nichts für diese Pflege zahlt – er wird durch die Prämien gedeckt, die gezahlt werden, um den Plan zu kaufen.
Ein Beispiel ist 1000 Worte wert. Also nehmen wir an, Ihr Gesundheitsplan hat 35 $ copays, um einen Hausarzt zu sehen, aber zählt Fachbesuche für den Selbstbehalt. Sie haben einen Selbstbehalt von 3.000 US-Dollar und einen Höchstbetrag von 4.000 US-Dollar. Und der Netzwerkvertrag des Spezialisten mit Ihrer Krankenkasse beträgt 165 US-Dollar.
Nehmen wir an, Sie haben drei Besuche bei Ihrem PCP während des Jahres und zwei Besuche bei einem Spezialisten. Ihre Gesamtkosten für die PCP-Besuche betragen 105 US-Dollar und Ihre Gesamtkosten für die Fachbesuche belaufen sich auf 330 US-Dollar, da Sie den vollen Preis zahlen.
An diesem Punkt haben Sie 330 US-Dollar für Ihren Selbstbehalt bezahlt, und Sie haben 435 US-Dollar für Ihr äußeres Maximum bezahlt. (330 $ plus 105 $).
Nehmen wir an, Sie haben vor Ende des Jahres einen Unfall und landen eine Woche im Krankenhaus. Für die Selbstbeteiligung fallen Krankenhauskosten an, und Ihr Plan zahlt 80%, nachdem Sie den Selbstbehalt bezahlt haben, bis Sie Ihr äußeres Maximum erreicht haben.
Für den Krankenhausaufenthalt müssen Sie 2.670 US-Dollar an Selbstbehalt bezahlen (3.000 US-Dollar minus 330 US-Dollar, die Sie bereits für Fachbesuche bezahlt hatten). Dann müssten Sie 20% der verbleibenden Gebühren bezahlen, bis der Gesamtbetrag, den Sie für das Jahr bezahlt hatten, $ 4.000 erreicht hatte. Da Sie diese drei PCP-Copays mit insgesamt 105 US-Dollar bezahlt haben, müssen Sie nur 895 US-Dollar an Mitversicherungsgebühren für den Krankenhausaufenthalt bezahlen, um das Maximum aus der Tasche zu bekommen.
So sieht die Rechnung aus, wenn alles gesagt und getan wurde: $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 Selbstbeteiligung mit $ 105 (copays) + $ 895 (Mitversicherung) = weitere $ 1.000 für das Jahr
$ 3.000 + $ 1.000 (Selbstbehalt plus alle anderen Auslagen) = $ 4.000
$ 4.000 ist das maximale Maximum auf Ihrem Plan, was bedeutet, dass alle anderen gedeckten Leistungen für den Rest des Jahres vollständig von Ihrer Krankenversicherung gedeckt sind, vorausgesetzt, Sie bleiben bei der gleiche Plan für den Rest des Jahres.
Wenn Ihr Gesundheitsplan die PCP-Besuche dem Selbstbehalt unterzogen hätte, hätten Sie auch den vollen Preis für diese bezahlt (sagen wir 115 US-Dollar). In diesem Fall hätten Sie vor Ihrem Krankenhausaufenthalt Gebühren in Höhe von bis zu 675 US-Dollar (345 US-Dollar für PCP-Besuche plus 330 US-Dollar für Fachbesuche) zahlen müssen. Sie würden immer noch mit den gleichen $ 4.000 in den Auslagen
nach dem Krankenhausaufenthalt endeten.
Aber wenn der Unfall nicht passiert wäre und Sie nicht im Krankenhaus gelandet wären, wären Ihre Gesamtkosten für das Jahr höher gewesen, wenn PCP-Besuche dem Selbstbehalt unterliegen (675 US-Dollar anstelle von 435 US-Dollar). Wenn Sie am Ende Ihr äußeres Maximum für das Jahr erreichen, wird es auf die eine oder andere Weise keinen Unterschied machen. Aber wenn Sie Ihr äußeres Maximum nicht erreichen, werden Sie in der Regel weniger zahlen, wenn Sie Leistungen planen, die nicht dem Selbstbehalt unterliegen.
- Zusammenfassung
- Keine Panik, wenn Sie feststellen, dass Dienstleistungen nicht dem Selbstbehalt unterliegen. Solange sie von Ihrem Plan abgedeckt sind, bedeutet dies nur, dass Sie für diese Dienstleistungen weniger bezahlen als wenn Sie dem Selbstbehalt unterliegen würden.
- Wenn Sie eine chronische, schwere Krankheit haben, die eine umfassende medizinische Behandlung erfordert, besteht eine gute Chance, dass Sie Ihr äußeres Maximum für das Jahr unabhängig von der Planung des Plans erreichen, und Sie werden wahrscheinlich feststellen, dass a Plan mit einem niedrigeren Out-of-Pocket-Maximum wird für Sie von Vorteil sein, trotz der Tatsache, dass es mit einer höheren Prämie kommen wird.
- Aber wenn Sie gesund sind und am Ende Ihre Pläne aus eigener Kraft nicht erreichen – oder sogar den Selbstbehalt – mit Leistungen, die nicht der Franchise unterliegen, bedeutet nur, dass Ihre Krankenkasse beginnt zu bezahlen für eine Teil Ihrer Betreuung früher als wenn alle Leistungen dem Selbstbehalt unterlägen (denn das würde bedeuten, dass Sie den vollen Preis zahlen müssten, bis der Selbstbehalt erreicht wurde – was in einem bestimmten Jahr vielleicht gar nicht vorkommen würde).
Je mehr Leistungen vom Selbstbehalt ausgeschlossen sind, desto höher sind die Prämien.
