Als Donald Trump im November 2016 die Präsidentschaftswahl gewann, war die Zukunft des Affordable Care Act (aka Obamacare) plötzlich sehr unsicher.
Der Rechnungshof hatte bereits mit früheren Hürden zu kämpfen, darunter der Fall des Obersten Gerichtshofs 2012, in dem das individuelle Mandat des Gesetzes verfassungsgemäß war (nicht jedoch die Forderung, dass Staaten Medicaid ausweiten sollten, um bestehende Medicaid-Mittel zu behalten) und der Fall des Obersten Gerichtshofs 2015 Die Prämiensubventionen von ACA wurden in jedem Staat für legal erklärt.
Und natürlich gab es seit seiner Verabschiedung eine Reihe von Gesetzesverstößen gegen das Gesetz. Keines dieser Gesetze hatte jemals eine echte Chance gehabt, dank des Veto-Stiftes von Präsident Obama.
Am 9. November 2016 sahen die Dinge ganz anders aus. Mit einer republikanischen Mehrheit in beiden Kammern des Kongresses und einem Republikaner im Weißen Haus, der sich auf einer Plattform zur Aufhebung des ACA direkt vor den Toren positioniert hatte, schien es wenig zu geben die GOP daran hindern, nach sieben Jahren Versprechen, den ACA aufzuheben, nachzuholen.
Aber der ACA hat sich in die Struktur unseres Krankenversicherungssystems eingeflochten, und die Zahl der Krankenversicherten ist durch den ACA um rund 20 Millionen gestiegen (meist durch Medicaid-Expansion und individuelle Marktabdeckung, wenn auch teilweise) junge Erwachsene, die im Rahmen der Gesundheitspläne ihrer Eltern versichert wurden). Die Aufhebung und / oder Ersetzung des ACA hat sich als schwieriger erwiesen, als es ursprünglich der Fall war.
Was ist bisher passiert?
Im Januar, bevor Trump sein Amt antrat, verabschiedete der Kongress die S.Con.Res.3, eine Haushaltsentschließung, die den Prozess zur Aufhebung der Ausgabenaspekte des Rechnungshofs in Gang brachte. Die Resolution befahl den Kongressausschüssen, einen Versöhnungsentwurf zu entwerfen, der zur Aufhebung oder Änderung von Teilen des Rechnungshofs verwendet werden sollte, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken (Abstimmungsrechnungen sind filibusterfest, so dass sie nur eine einfache Mehrheit benötigen) Bestimmungen, die sich unmittelbar auf den Haushalt auswirken).
Anfang 2017 wurden mehrere nicht im Einklang mit dem Rechnungshof stehende Rechtsvorschriften über die Versöhnung eingeführt, die jedoch noch nicht zur Abstimmung übergegangen sind. Das Abstimmungsgesetz, das sich aus dem Haushaltsbeschluss vom Januar ergab – der American Health Care Act (AHCA) – wurde Anfang März eingeführt.
Aber nach 18 Tagen voller Verhandlungen und Änderungen in letzter Minute zogen Trump und der Parlamentssprecher Paul Ryan (R, Wisconsin) die Rechnung Minuten vor einer geplanten Hausabstimmung am 24. März. Kurz darauf gab Ryan eine kurze Pressekonferenz, während der er sagte, dass der ACA für die absehbare Zukunft bleiben würde, und dass Republikaner zu anderen Punkten auf ihrer Tagesordnung weitergehen würden.
Dieses Gefühl war jedoch von kurzer Dauer. In der folgenden Woche stellte Ryan fest, dass der AHCA wieder auf dem Tisch lag. Der House Freedom Caucus, eine konservative Gruppe republikanischer Repräsentanten, hatte sich zusammen mit anderen Abgeordneten des konservativen Endes des Spektrums stark für die Idee der Aufhebung des ACA eingesetzt und wollte nicht so schnell aufgeben.
Warum ist die AHCA das erste Mal ausgefallen?
Die Republikaner haben eine Mehrheit im Repräsentantenhaus, aber wenn mehr als 22 Republikaner ihre Partei aufteilen würden, würde die Maßnahme nicht bestehen.
Während des Machtkampfs im März über die AHCA gab es mindestens 33 Republikaner, die die Gesetzgebung nicht unterstützten (Demokraten waren allgemein dagegen).
Aber diese 33 Republikaner waren nicht in ihren Ansichten vereint; Sie hatten sehr unterschiedliche Gründe gegen die AHCA. Am konservativen Ende des Spektrums waren die Mitglieder des Freedom Caucus der Ansicht, dass die Gesetzgebung nicht weit genug ging, um den ACA aufzuheben, den sie gerne vollständig eliminieren würde (Versöhnungsgesetze wären nicht in der Lage, den ACA vollständig aufzuheben, sondern Freedom Caucus) die Mitglieder wollten eine Gesetzesvorlage, die mindestens genauso robust ist wie HR3762, die von Präsident Obama im Jahr 2016 abgelehnt wurde).
Und am gemäßigteren Ende des Spektrums waren die Gesetzgeber besorgt über die CBO-Projektion, dass die nicht versicherte Bevölkerung in den nächsten zehn Jahren um 24 Millionen Menschen unter der AHCA wachsen würde, und über die Änderungen der AHCA zu Medicaid Expansion und Bundes Medicaid Finanzierung.
Was passiert mit Runde 2?
Anfang April schienen die Republikaner des Repräsentantenhauses, unter starker Beteiligung von Vizepräsident Mike Pence und HHS-Sekretär Tom Price, kurz davor zu sein, ihre geänderten Gesetze zu veröffentlichen, verhandelten aber immer noch über die Änderungen, die aufgenommen werden sollten.
Das Problem ergab sich aus der Tatsache, dass republikanische Dissens in der ersten Runde von moderaten sowie Menschen am äußersten rechten Ende des politischen Spektrums kamen. Änderungen, die eingeführt wurden, um die Mitglieder des Freedom Caucus zu beschwichtigen, sind sicher, moderate Republikaner zu verprellen und umgekehrt.
Anfangs boten Pence und die republikanische Führung einen Vorschlag an, ein Verzichtssystem einzuführen, das die Staaten nutzen könnten, um die grundlegenden Gesundheitsleistungen des ACA und das Verbot der Krankenversicherungsprämie durch die ACA auf die Krankengeschichte der Antragsteller zu ändern. Die Mitglieder des Freedom Caucus wollen, dass die Staaten in der Lage sind, ihre eigenen wesentlichen gesundheitlichen Vorteile zu definieren, um den Umfang dessen, was von der Krankenversicherung abgedeckt werden muss, zu reduzieren. Sie möchten auch die derzeitige Praxis der gesunden und kranken Eingetragenen, die die gleichen Prämien zahlen, beseitigen.
Im Rahmen des ACA können die Prämien je nach Alter (mit einem Verhältnis von 3: 1 bei älteren Eingelehrten im Vergleich zu jüngeren Eingeschriebenen), Tabakkonsum (bis zu einem Verhältnis von 1,5: 1) und Postleitzahl variieren. Aber die Krankengeschichte eines Bewerbers ist nicht Teil der Gleichung.
Vor 2014 konnten die Krankenkassen in den meisten Bundesstaaten die Krankengeschichte der Antragsteller überprüfen und diese Informationen verwenden, um Prämien zu bestimmen. Sie könnten Anträge auch vollständig ablehnen, wenn die vorher bestehenden Bedingungen ernst genug wären. Die Änderungen, die für die AHCA vorgeschlagen werden, würden es den Versicherern nicht erlauben, Bewerber aufgrund der Krankengeschichte abzulehnen, aber Kritiker bemerkten, dass, wenn die Prämien für kranke Bewerber drastisch erhöht werden könnten, dies im Wesentlichen den Schutz des ACA für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen ausschließen würde. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein Staat auch die wesentlichen gesundheitsbezogenen Leistungsanforderungen des ACA ändern würde, da ein Antragsteller möglicherweise feststellt, dass seine Vorbedingungen technisch "abgedeckt" sind, der Plan jedoch keine Vorteile in dem erforderlichen Versorgungsbereich bietet.
Um gemäßigte Republikaner zu beruhigen, wurde auch ein alternativer Vorschlag veröffentlicht. Es würde den Staaten erlauben, die grundlegenden Gesundheitsleistungen und die Altersgrenze des ACA zu ändern (so würden ältere Bewerber bis zu fünf Mal mehr als jüngere Bewerber als drei Mal in Rechnung gestellt), aber es würde keine Prämien zulassen Krankengeschichte der Bewerber
Bis zum 5. April hatte die Diskrepanz zwischen den beiden Vorschlägen dazu geführt, dass die Gespräche zumindest vorübergehend unterbrochen wurden. Mitglieder des House Freedom Caucus möchten nicht ohne die Zusicherung fortfahren, dass die Staaten die Versicherer wieder in die Lage versetzen können, medizinische Versicherungen zur Prämienfestsetzung einzusetzen, da sie glauben, dass dies der Schlüssel zur Senkung der Prämien für die Mehrheit der Bevölkerung ist. diejenigen, die keine Vorerkrankungen haben).
Und am anderen Ende des Spektrums glauben moderate Republikaner, dass eine Rückkehr zu Prämien auf der Grundlage der medizinischen Geschichte im Wesentlichen den Schutz des ACA für Menschen mit Vorerkrankungen, die eine der beliebtesten Bestimmungen des Gesetzes ist, wegräumen würde.
Gesetzgeber haben vorgeschlagen, Gelder zu verwenden, die im AHCA für Staaten zur Stabilisierung ihrer Versicherungsmärkte und stattdessen für die Wiederherstellung von Risikopools verwendet wurden. Diese Hochrisiko-Pools würden Personen mit bereits bestehenden Bedingungen abdecken, deren Preise außerhalb des Privatmarktes liegen, wenn die Prämien vom Gesundheitszustand der Versicherten abhängig sind. 35 Staaten hatten vor dem ACA Hochrisiko-Pools, und sie waren typischerweise unterfinanziert. Eine Rückkehr zu Risikopools als Lösung ist umstritten und würde weit mehr Mittel erfordern als die in der Vergangenheit erhaltenen Pools.
Was machen wir jetzt?
Obwohl Trump und Pence angedeutet haben, dass bald eine Einigung erzielt wird, scheinen die Verhandlungen noch lange nicht abgeschlossen zu sein, und es gab keine öffentlich zugänglichen Änderungen am AHCA-Text. Die Verhandlungen könnten nach der Frühjahrspause weitergehen, aber es kann sein, dass es für beide Seiten der republikanischen Delegation einfach nicht genug Mittel gibt, um sich auf einen Weg nach vorne zu einigen.
Wenn die Gesetzgebung nicht zur Aufhebung oder Änderung des ACA verabschiedet wird, bleibt es das Gesetz des Landes. Seine Zukunft hängt jedoch stark von den Maßnahmen ab, die die Trump-Administration ergreifen kann.
Die Versicherer geben seit Monaten an, dass sie Maßnahmen zur Marktstabilisierung in die Wege leiten müssen, um auch 2018 Versicherungsschutz bieten zu können. Zwei Versicherer – Humana und Iowas Wellmark – haben bereits angekündigt, dass sie nicht am ACA teilnehmen werden Markteintritt im nächsten Jahr, und andere könnten dem Beispiel folgen, wenn sie das Gefühl haben, dass es zu viel Ungewissheit in Bezug darauf gibt, was als nächstes passieren wird.
House v. Price: Der Cost-Sharing Subventions-Prozess
Die Kostenbeteiligungssubventionen des ACA sind derzeit Gegenstand einer Klage (House v. Price, früher House v. Burwell), eingereicht von House Republicans im Jahr 2014. Die Gesetzgeber (die ironisch Tom Price, der Georgiens 6. Distrikt im Repräsentantenhaus vertrat, bevor er von Trump zum Leiter von HHS ernannt wurde, wo er jetzt der Angeklagte ist, argumentiert, dass die Subventionen für die Kostenteilung illegal finanziert werden, wie das Geld nicht war gesetzlich festgelegt. Ihre Klage hatte Erfolg, und ein Bezirksrichter entschied im Mai 2016 zu ihren Gunsten.
Die Obama-Administration appellierte, dass die Kostenbeteiligungssubventionen in der Zwischenzeit an die Versicherer gingen. Dann, nachdem Trump die Wahl gewonnen hatte, forderten die Republikaner des Repräsentantenhauses, den Fall auf Eis zu legen, während sie die Zukunft des ACA regeln sollten. Ein Statusbericht ist vor Gericht am 22. Mai fällig.
Wenn Hausrepublikaner den Fall fallen lassen oder wenn der Kongress beschließt, Rechtsvorschriften zur angemessenen Finanzierung von Kostenbeteiligungssubventionen zu erlassen, würde das Haus gegen Preisfrage verschwinden. Auf der anderen Seite, wenn die Trump-Administration den Appell der Obama-Regierung fallen lassen würde, würde der individuelle Markt einen weitgehenden Zusammenbruch erfahren (Versicherer haben eine Ausweichklausel in ihren Verträgen mit HealthCare.gov, die es ihnen erlaubt, die Börse zu verlassen, wenn es Kosten kostet -Subventionen werden eliminiert).
Marktstabilisierungsbemühungen
Im Februar 2017 schlug HHS eine Reihe von Regeländerungen vor, die auf die Stabilisierung des einzelnen Marktes abzielten. Aber zur gleichen Zeit hat Trumps Tag eine Exekutivbestellung, die Bundesbehörden anweist, bei der Durchsetzung des ACA nachsichtig zu sein, den gegenteiligen Effekt.
Als Beispiel hatte der IRS geplant, hinsichtlich der Verarbeitung von Steuererklärungen für 2016 im Hinblick auf das individuelle Mandat des ACA strenger zu sein. Aber nach dem Erlass der Ausführungsverordnung haben sie ihren Kurs umgekehrt und verarbeiten die Erträge wie in früheren Jahren. Alles, was dazu dient, das individuelle Mandat zu schwächen, schwächt letztlich die Stabilität der Versicherungsmärkte, da weniger gesunde Menschen in Deckung gehen.
Was kommt als nächstes?
Die Zukunft des ACA und des individuellen Krankenversicherungsmarktes 2018 liegt derzeit sehr in der Luft. Republikanische Gesetzgeber und das Weiße Haus arbeiten daran, die AHCA wiederzubeleben, aber es ist unklar, ob sie dazu in der Lage sein werden. Auch wenn der ACA intakt bleibt, erfordern erfolgreiche Versicherungsmärkte stabile Regeln, eine angemessene Finanzierung und einen ausgewogenen Risikopool. Wir wissen noch nicht, wie das alles in den nächsten Monaten ausbrechen wird.
