Die elektronische Patientenakte (EHR) ermöglicht es den Leistungserbringern, die Patientenversorgung durch Dokumentation, Speicherung, Nutzung und Weitergabe von Patientenakten. Vor dem Anstieg der elektronischen Gesundheitsakte verwendeten Kliniker den S.O.A.P. Format als eine genaue Art der Dokumentation.
1Die elektronische Gesundheitsakte
Eine Krankenakte ist eine systematische Dokumentation der Krankengeschichte und Pflege eines Patienten. Es enthält in der Regel die geschützte Gesundheitsinformation (PHI) des Patienten, die Identifikationsinformationen, Gesundheitsgeschichte, medizinische Untersuchungsergebnisse und Rechnungsinformationen enthält. Eine typische Krankenakte umfasst:
- Patientendaten
- Finanzinformationen
- Genehmigungs- und Genehmigungsformulare
- Behandlungshistorie
- Fortschrittsberichte
- ärztliche Anweisungen und Rezepte
- Konsulte
- Laborberichte
- Radiologieberichte
- Pflegehinweise
- Medikamentenliste
- HIPAA-Datenschutzhinweise
Die Teil der Krankenakte, die das SOAP-Format verwendet, ist der Abschnitt Progress Notes. S.O.A.P steht für Subjektiv, Ziel, Bewertung, Plan. Das S.O.A.P-Format kann weiterhin mit der elektronischen Gesundheitsakte verwendet werden, genauso wie es bei herkömmlichen medizinischen Aufzeichnungen verwendet wird.
2S ist für subjektiv Is S ist subjektiv
Subjektive Notizen beziehen sich auf die Ideen und Gefühle des Patienten, wie er den Zustand seiner Gesundheit oder seines Behandlungsplans sieht. Diese Informationen sollten anhand der Antworten des Patienten auf Fragen zu Behandlungsplänen oder aktuellen Erkrankungen dokumentiert werden.
Subjektive Informationen umfassen:
Vorgeschichte
- Geschichte der gegenwärtigen Krankheit
- Überprüfung der Symptome
- Sozialgeschichte
- Familiengeschichte
- 3O ist das Ziel
O ist das Ziel
Objektive Hinweise betreffen die Vitalzeichen des Patienten, alle Komponenten der körperlichen Untersuchung und Ergebnisse von Labors, Röntgenaufnahmen und anderen Tests, die während des Patientenbesuchs durchgeführt wurden.
Objektive Informationen umfassen:
Temperatur, Blutdruck, Puls und Atmung
- Allgemeines Erscheinungsbild
- Innere Organe, Extremitäten und Muskel-Skelett-Erkrankungen
- Neurologische und psychiatrische Erkrankungen
- Sonstige Informationen auf der Grundlage von Spezialgebieten
- 4A Ist zur Beurteilung
A ist zur Beurteilung
Bewertung Notizen konsolidieren subjektive und objektive Informationen zusammen, die zum Gesundheitszustand, Lebensstil oder zur Diagnose des Patienten führen. Die Beurteilung umfasst einen Überblick über die Fortschritte des Patienten seit dem letzten Besuch aus der Sicht des Klinikers.
Bewertungsinformationen umfassen:
Hauptsymptome und Diagnose
- Patientenfortschritt
- Differenzialdiagnose
- Grundlegende Beschreibung des Patienten und des angezeigten Zustandes
- 5P Ist für Plan
P Für Plan
Planhinweise beziehen sich auf den Verlauf der Maßnahme als Ergebnis der Bewertung Anmerkungen. Die Plan-Notizen enthalten, was der Arzt plant zu tun oder den Patienten zu tun, um den Patienten zu behandeln oder ihre Bedenken zu adressieren. Dies würde die Dokumentation der Anweisungen des Arztes für eine Vielzahl von Diensten umfassen, die für den Patienten bereitgestellt werden.
Planinformationen umfassen:
Labortests
- Radiologiedienstleistungen
- Verfahren
- Referenzinformationen
- Rezepte oder OTC-Medikamente
- Patientenschulung
- Andere Tests
- 6Verwendung von S.O.A.P zur Vermeidung von medizinischen Fehlern
Es gibt viele Gründe, warum medizinische Fehler in der Arztpraxis auftreten. Die meisten Praktiken haben ein System oder sollten ein System haben, um Fehler zu vermeiden, aber schlechte Kommunikation ist der Hauptgrund, dass medizinische Fehler auftreten, wenn ein System vorhanden ist. Ärzte, Krankenschwestern und Ärzte müssen die Bedeutung der Dokumentation verstehen, um Patientenereignisse am besten kommunizieren zu können.
Dokumentation umfasst nicht nur Symptome, Diagnose, Pflege, Behandlung und Medikamente, sondern auch Probleme und Risiken für Gesundheit und Sicherheit Informationen können alle wirksam zur Vermeidung von medizinischen Fehlern sein. Denken Sie daran, frühere Fehler und sogar die Bedenken des Patienten zu dokumentieren. Nicht alle Fehler sind vermeidbar, aber wenn Informationen genau dokumentiert sind, sind die medizinischen Fachkräfte in der Lage, Fehler zu erkennen und zu korrigieren, bevor ein unerwünschtes medizinisches Ereignis eintritt.
Unvollständige oder ungenaue Patientenakten und Kommunikationsstörungen können schwerwiegende Folgen für die medizinische Praxis und ihre Patienten haben. Eine wichtige Information, die nicht kommuniziert wird, kann verheerende Folgen haben. Obwohl einige Missgeschicke unvermeidbar sind, kann eine effektive Kommunikation zu besseren Ergebnissen für die Patienten und zum Gesamterfolg der medizinischen Praxis führen.
