Eine Patientenakte ist eine systematische Dokumentation der Krankengeschichte und Pflege eines Patienten. Es enthält normalerweise die Gesundheitsinformationen (PHI) des Patienten, die Identifikationsinformationen, Gesundheitsgeschichte, medizinische Untersuchungsergebnisse und Rechnungsinformationen enthalten.
Die medizinischen Aufzeichnungen wurden traditionell in Papierform geführt, wobei die Abschnitte durch Tabs getrennt waren. Wenn gedruckte Berichte erstellt wurden, wurden sie auf die richtige Registerkarte verschoben. Mit dem Aufkommen der elektronischen Patientenakte können diese Abschnitte immer noch gefunden werden, aber als Tabs oder Menüs innerhalb der elektronischen Aufzeichnung.
Patientendaten:
Deckblatt, Anmeldeformular:
- Patientenname
- Adresse und Telefonnummern (Heim und Handy)
- E-Mail-Adresse
- Geschlecht, Alter, Geburtstag und Rasse (Ethnizität)
- Beruf und Arbeitgeber Name, Adresse und Telefonnummer
- Ehepartner Name und Kontaktinformationen
- Im Notfall Kontaktinformationen
Finanzielle Informationen
- Name, Adresse und Telefonnummer des Versicherungsnehmers
- Name des Versicherungsnehmers
- Versicherungsnummer
- Name, Adresse und Telefonnummer der verantwortlichen Person
- Verantwortliche Arbeitgeber-, Berufs- und Arbeitgeber-Telefonnummer
- Patientenbeziehung zu den Versicherten
Einwilligung und Genehmigungsformulare
Einwilligung zur Behandlung: Für jeden Behandlungsablauf, der über den routinemäßigen medizinischen Verfahren liegt, muss der Arzt so viele Informationen wie möglich offenlegen, damit der Patient eine fundierte Entscheidung über seine Behandlung treffen kann . Diese Informationen sollten umfassen:
- Diagnose und Heilungschancen
- Empfohlener Behandlungsverlauf
- Risiken und Nutzen der Behandlung
- Risiken bei Nichtbehandlung
- Erfolgswahrscheinlichkeit bei Behandlung
- Recovery-Herausforderungen und Dauer
Zuordnung der Leistungen: Der Patient oder Garant ermächtigt seine Krankenkasse, Zahlungen für die Behandlung direkt an den Arzt, die Praxis oder das Krankenhaus zu leisten.
Freigabe von Informationen: Eine gültige Genehmigung zur Freigabe geschützter Gesundheitsinformationen umfasst:
- Identitätsüberprüfung, z. B. eine Fahrerlaubnis.
- Eine Beschreibung der zu verwendenden oder zu veröffentlichenden Informationen.
- Der Name der Person oder Organisation, die zur Weitergabe der Informationen berechtigt ist.
- Der Name der Person oder Organisation, der die Informationen mitgeteilt werden sollen.
- Unterschrift der Person, die zur Freigabe der Informationen berechtigt ist.
Behandlung Geschichte
- Hauptbeschwerden
- Krankheitsgeschichte
- Vitalzeichen
- Körperliche Untersuchung
- Chirurgische Geschichte
- Geburtsverlauf
- Medizinische Allergien
- Familiengeschichte
- Immunisierung Geschichte
- Gewohnheiten wie Bewegung, Ernährung, Alkoholkonsum, Rauchen und Drogenkonsum / Missbrauch
- Entwicklungshistorie
Fortschrittshinweise
Fortschrittsberichte enthalten neue Informationen und Änderungen während der Behandlung des Patienten. Sie werden von allen Mitgliedern des Behandlungsteams des Patienten geschrieben. Einige der in den Fortschrittsberichten enthaltenen Informationen umfassen:
- Beobachtungen des physischen und psychischen Zustands des Patienten
- plötzliche Veränderungen im Zustand des Patienten
- Vitalfunktionen in bestimmten Intervallen
- Nahrungsaufnahme
- Blasen- und Darmfunktionen
ärztliche Anordnungen und Verschreibungen
ärztliche Verordnung für die Patient erhält Tests, Verfahren oder Operationen einschließlich Anweisungen an andere Mitglieder des Behandlungsteams.
Rezepte für Medikamente und medizinische Versorgung oder Geräte für den Heimgebrauch des Patienten.
Konsultiert
Befunde und Meinungen von beratenden Ärzten.
Laborberichte
Aufzeichnung von Befunden aus Laborversuchen.
Radiologieberichte
Aufzeichnung von Befunden aus radiologischen Untersuchungen.
Nursing Notes
Krankenschwestern Notizen enthalten Dokumentation getrennt von der Arzt einschließlich:
- Patienten Bewertung
- Prozesse
- Intervention
- Auswertung
Medikation Liste
Verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medikamente einschließlich Dosis, Methode der Aufnahme und Zeitplan.
HIPAA-Datenschutzhinweis
Diese Mitteilung, wie von der HIPAA-Datenschutzrichtlinie gefordert, gibt Patienten das Recht, über ihre Datenschutzrechte in Bezug auf ihre geschützten Gesundheitsinformationen (PHI) informiert zu werden.
Jede Arztpraxis hat gegenüber ihren Patienten eine Bundesverantwortlichkeit, um ihre persönlichen Gesundheitsinformationen privat und sicher zu halten. Offenlegungen in Bezug auf geschützte Gesundheitsdaten eines Patienten ohne deren Genehmigung gelten als Verstoß gegen die Datenschutzrichtlinie gemäß HIPAA. Die meisten Datenschutzverletzungen sind nicht auf böswillige Absicht zurückzuführen, sondern sind zufälliger oder nachlässiger Art seitens der Organisation.
- Entwicklung eines formellen Sicherheitsmanagementprozesses einschließlich der Entwicklung von Richtlinien und Verfahren, interner Audits, Notfallplan und anderer Sicherheitsvorkehrungen, um die Einhaltung durch die Mitarbeiter des medizinischen Büros zu gewährleisten.
- Entwickeln Sie Richtlinien für die Überprüfung von Zugriffsberechtigungen, die Kontrolle von Geräten und den Umgang mit Besuchern.
- Entwickeln und erstellen Sie eine Dokumentation mit Anweisungen, wie Ihre Arztpraxis helfen kann, PHI zu schützen (z. B. den Computer abmelden, bevor Sie ihn unbeaufsichtigt lassen).
- Erstellen Sie eine eindeutige Benutzeridentifikation einschließlich Passwörter und PIN-Nummern.
