Am 30. September 2015 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihre weltweiten Leitlinien zur HIV-Behandlung überarbeitet, um die sofortige Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) zum Zeitpunkt der Diagnose zu empfehlen.
Bis vor kurzem gab es unter politischen Entscheidungsträgern und Forschern eine anhaltende Debatte darüber, ob ART sofort oder verzögert begonnen werden sollte, bis die Immunfunktion des Patienten unter eine bestimmte numerische Schwelle fällt (gemessen an der CD4-Zahl der Person).
Befürworter der sofortigen ART wiesen auf Daten hin, die zeigten, dass eine frühzeitige Intervention die langfristigen Schäden, die HIV dem Immunsystem einer Person zufügen kann, verringert – Schäden, die das Risiko langfristiger Erkrankungen exponentiell erhöhen könnten. Kritiker warnten, dass es keine Beweise dafür gäbe, ob der Beginn der ART über den derzeit empfohlenen Schwellenwert (CD4-Counts unter 500 Zellen / ml) einen wirklichen Wert für die Krankheitsauswirkungen oder die Lebensspanne eines Patienten hätte.
Die Veränderung der WHO-Politik wird mehr als die doppelte Anzahl der Menschen, die ART benötigen, von derzeit 15 Millionen auf eine weltweite HIV-Bevölkerung von 37 Millionen.
START-Studie transformiert globale HIV-Politik
Am 27. Mai 2015 haben Wissenschaftler des Nationalen Instituts für Allergien und Infektionskrankheiten (NIAID) die seit langem bestehende Debatte durch die Beendigung der START-Studie (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) beendet ein Jahr früher aufgrund eindeutiger Beweise, dass die Diagnosebehandlung, unabhängig von der CD4-Zahl, bei Patienten mit HIV erhebliche Vorteile brachte.
Die Studie, an der 4685 HIV-infizierte Männer und Frauen im Alter von 18 Jahren und älter teilnahmen, sollte Ende 2016 abgeschlossen werden, wurde jedoch vorzeitig beendet, als die Zwischenergebnisse eine bemerkenswerte Verringerung der Anzahl schwerer Erkrankungen um 53% zeigten diejenigen, die sofort behandelt wurden, gegenüber denjenigen, deren ART verzögert war.
Die Ergebnisse waren in allen Studienarmen konsistent, unabhängig davon, ob die Patienten aus Ländern mit hohem, niedrigem oder mittlerem Einkommen stammten.
Als Reaktion darauf gaben Wissenschaftler und politische Entscheidungsträger am 19. Juli 2015 eine offizielle Stellungnahme ab, die den Vancouver Consensus als den sofortigen Beginn der ART bei allen Patienten einstufte. In ihrer Stellungnahme erläuterte die Gruppe die Gründe, aus denen ART bei der Diagnose zu besseren Ergebnissen bei Patienten mit HIV führte.
Frühe Behandlung reduziert die Auswirkungen von Langzeitentzündungen
Vor der START-Studie waren viele Forscher vorsichtig bei der HIV-Diagnose, da die Mortalitätsraten für Patienten, die mit einer ART von über 350 CD4-Zellen / ml begannen, im Wesentlichen die gleiche Lebenserwartung aufwiesen die allgemeine Bevölkerung. Warum, so argumentierten sie, sollten wir unvorhergesehene Behandlungskomplikationen riskieren, wenn der Beginn bei höheren CD4-Zahlen keinen zusätzlichen Vorteil in Bezug auf die Verlängerung der Lebenszeit bietet?
Auf der Grundlage der Sterblichkeit allein mag das ein faires Argument sein. In Bezug auf die tatsächliche Krankheit sprechen die Fakten jedoch anders.
Im Verlauf einer Infektion wird der Körper in Anwesenheit eines infektiösen Agens wie HIV inflammatorisch reagieren. Unbehandelt kann die andauernde, anhaltende Entzündung oft irreparable Schäden an Zellen und Körpergewebe verursachen. HIV Da HIV eine chronische Krankheit ist, können selbst hartnäckige, niedriggradige Entzündungen eine vorzeitige Alterung der Zellen verursachen – bekannt als vorzeitige Seneszenz oder "Entzündungen" -, die für die höheren Raten von Herzerkrankungen und Krebs bei Menschen mit HIV verantwortlich sind -15 Jahre früher als bei nicht infizierten Kollegen.
Selbst bei Menschen mit einer genetischen Resistenz gegen HIV – bekannt als "elite controllers" – führt der Einfluss einer chronischen Entzündung zu weit schlechteren Ergebnissen und einer höheren Krankheitsrate im Vergleich zu Personen mit ART mit vollständig unterdrücktem Virus.
Einfach gesagt, indem Sie eine Person in den frühesten Stadien der Infektion auf ART setzen, ersparen Sie dieser Person die unnötige Auswirkung der Entzündung, die mit unbehandelter Krankheit verbunden ist.
Verzögerung führt nur dazu, dass die Entzündung für etwa 5-10 Jahre unkontrolliert anhält.
Neuere Medikamente bieten eine geringere Toxizität, eine verbesserte Resistenz
Viele der Bedenken im Zusammenhang mit einer langfristigen Arzneimittelexposition basierten auf Erfahrungen mit antiretroviralen Medikamenten früherer Generationen, bei denen eine weit verbreitete Anwendung oft zu unvorhergesehenen nachteiligen Auswirkungen auf den Patienten führte.
Medikamente wie Stavudin zum Beispiel verursachten bei den Patienten hohe Raten von Arzneimittelvergiftungen, die von Lipodystophie (der unschönen Umverteilung von Körperfett) über Neuropathie (die schmerzhafte Schädigung von Nervenzellen) bis hin zu Laktatazidose (eine potentielle Lebens- drohende Ansammlung von Milchsäure)
In ähnlicher Weise wiesen viele der früheren antiretroviralen Medikamente schlechte Resistenzprofile auf. Die Anwendung von Nevirapin in der Monotherapie zum Beispiel – eine kurzlebige Praxis im Jahr 2002, um die Übertragung von Mutter auf Kind zu verhindern – führte zu hohen Nevirapinresistenzraten, manchmal nach einer Einzeldosis. Diese Bedenken wurden weitgehend durch Medikamente der neueren Generation gemildert, die nicht nur geringere Nebenwirkungsprofile, sondern weit geringere Pillenbelastungen und eine größere "Vergebung" (d. H. Die Fähigkeit, therapeutische Wirkstoffspiegel beizubehalten, selbst wenn Dosen versäumt werden) aufweisen.
Darüber hinaus sind die Befürchtungen hinsichtlich der Übertragung von Resistenzen – die Weitergabe von Resistenzen von Mensch zu Mensch – weitgehend abgeschwächt worden. Aktuelle Daten der Weltgesundheitsorganisation deuten auf eine Transmissionswiderstandsrate von etwa 7% in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen hin (ungefähr die Hälfte davon in den USA und Europa).
In Ländern mit höherem Einkommen ist die Resistenz gegen übertragene Drogen häufiger mit den Drogen der früheren Generation verbunden, die 10-15 Jahre früher als in den meisten Entwicklungsländern in diese Bevölkerungen eingeführt wurden.
Ähnliche Studien haben gezeigt, dass die Virulenz von HIV in Ländern mit niedrigem Einkommen, in denen die Hauptlast von Infektionen bekannt ist, viel niedriger ist, zum großen Teil aufgrund der Tatsache, dass im Vergleich zu den USA und Europa weit weniger Menschen therapiert wurden .
Behandlung der Diagnose kann die Ausbreitung von HIV reduzieren
Behandlung als Prävention (TasP) ist eine präventive Strategie, die darauf abzielt, die sogenannte "community viral load" zu reduzieren, indem eine Bevölkerungsgruppe auf ART gesetzt wird. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung signifikant verringert, da mehr Menschen in der Lage sind, die virale Aktivität vollständig zu unterdrücken.
Die Strategie wird weitgehend durch Beweise aus San Francisco gestützt, einer Stadt, in der zwischen 2006 und 2008 aufgrund der flächendeckenden Versorgung mit antiretroviralen Medikamenten ein Rückgang der HIV-Infektionen um 30-33% zu verzeichnen war. Basierend auf diesen Ergebnissen haben Beamte der Stadt Anfang 2010 eine Politik der ART zur Diagnose eingeführt.
Eine Studie aus der chinesischen Provinz Henan aus dem Jahr 2015 zeigte ebenfalls, dass das Risiko einer Übertragung bei serodiskordanten Paaren (dh einem HIV-positiven Partner und einem HIV-positiven Partner) besteht -negativer Partner) wurde von 2006-2009 um 67% reduziert, da fast 80% der HIV-infizierten Partner an ART teilnahmen.
Bei der Umsetzung einer globalen ART-Politik zur Diagnose glauben die meisten Gesundheitsbehörden, dass ähnliche Vorteile auch in Populationen mit hoher Prävalenz wie Südafrika erzielt werden könnten, wo die Raten neuer Infektionen trotz steigender ART-Einschreibungen weiter steigen.
Ob die globalen Behörden angesichts stagnierender finanzieller Beiträge der reicheren G8-Staaten diese Ziele erreichen können, ist eine ganz andere Frage. Mit über 35 Millionen Menschen, die heute mit HIV infiziert sind – und rund 13 Millionen Menschen mit ART – besteht die größere Herausforderung darin, die Behandlung in Ländern auszuweiten, in denen die Gesundheitsinfrastrukturen bestenfalls unsicher sind.
