Wenn Ihr Arzt einen Test, eine Medikation oder ein Verfahren empfiehlt und Ihre Krankenkasse dafür nicht aufkommen wird, kann es beängstigend sein. Wenn es einen alternativen Test, Medikamente oder Verfahren gibt, die funktionieren und Ihr Gesundheitsplan abdecken wird, dann ist diese Situation nur ein lästiges Ärgernis. Aber wenn der Test, die Medikation oder das Verfahren das einzige ist, was funktioniert, kann die Situation lebensbedrohlich sein. Wenn diese Behauptung oder Vorautorisierung Ihnen widerspricht, ist es üblich, wütend zu sein und die Leugnung zu bekämpfen. Bevor Sie jedoch Ihre Energie für diesen Kampf ausgeben, stellen Sie zunächst sicher, dass Sie genau wissen, was passiert ist und warum Ihr Gesundheitsplan sich nicht bezahlt macht. Während Sie die Ursache für die Ablehnung oder Ablehnung Ihrer Vorautorisierungsanfrage untersuchen, erhalten Sie wertvolle Einblicke in die Behandlungsstandards für Ihr spezielles medizinisches Problem sowie darüber, wie Ihre Krankenkasse "denkt" Sei ein kompetenterer Krieger, wenn ein Kampf mit deiner Krankenkasse notwendig wird.
Gründe, warum Ihre Krankenversicherung nicht für die Pflege bezahlt, die Ihr Arzt Ihnen sagt
1. Was Sie brauchen, ist kein gedeckter Vorteil Ihres Gesundheitsplans.
Wenn Ihr Gesundheitsplan Ihren Anspruch ablehnt oder aus diesem Grund Ihre Vorautorisierungsanfrage ablehnt, heißt das grundsätzlich, dass Ihre Police diesen Test, die Behandlung oder das Medikament nicht abdeckt, egal unter welchen Umständen.
Ihr Versicherer sollte genau wissen, welche Vorteile Ihre Police bietet und was nicht abgedeckt ist, aber manchmal ist Ihr Versicherer falsch. Überprüfen Sie Ihre Richtlinien sorgfältig. Wenn Ihre Krankenversicherung durch Ihre Arbeit ist, erkundigen Sie sich bei Ihrer Anstellungsbehörde, um zu sehen, ob Sie tatsächlich Deckung für den Service haben, den Ihre Krankenversicherung sagt, ist nicht abgedeckt.
In den Vereinigten Staaten müssen Kleingruppen- und individuelle Gesundheitspläne nun die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, aber groß angelegte arbeitgeberbasierte Pläne und groß angelegte Pläne müssen nicht die gleiche Deckung bieten.
Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihnen die Leistungen verweigert werden, die Ihre Versicherungspolice Ihnen vorschreibt, befolgen Sie das Beschwerdeverfahren, das Ihr Gesundheitsplanheft skizziert. Sie können auch die Hilfe Ihrer Angestell- tenstelle in Anspruch nehmen, wenn Ihre Versicherung auf Arbeit basiert, oder den Versicherungsbeauftragten Ihres Staates, wenn Ihre Versicherung nicht auf Arbeit basiert. 2. Sie erhalten die Pflege von einem Out-of-Network-Anbieter, wenn die Abdeckung Ihres Gesundheitsplans auf In-Network-Anbieter beschränkt ist. Wenn Sie eine HMO oder EPO haben, ist Ihre Abdeckung mit wenigen Ausnahmen auf In-Network-Anbieter beschränkt, mit denen Ihr Gesundheitsplan einen Vertrag abgeschlossen hat. Ihre Krankenversicherung zahlt nicht, wenn Sie einen Out-of-Network-Anbieter nutzen.Wenn Sie nach einer Vorautorisierung fragen und Ihre Vorautorisierungsanfrage aufgrund des von Ihnen gewählten Anbieters abgelehnt wurde, können Sie die Anfrage einfach erneut an einen In-Network-Provider und nicht an einen Out-of-Network-Provider senden.
Wenn du jedoch bereits die Pflege bekommen hast und dein Gesundheitsplan deinen Anspruch nicht bezahlt, weil du aus dem Netzwerk gegangen bist, wirst du einen schwierigeren Kampf in deinen Händen haben.
Sie können erfolgreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass keine In-Network-Anbieter diesen bestimmten Dienst bereitstellen konnten, sodass Sie das Netzwerk verlassen mussten. Sie könnten auch erfolgreich sein, wenn Sie zeigen können, dass es sich um einen Notfall handelt, und Sie sind zum nächstgelegenen Anbieter gegangen, der in der Lage ist, Ihnen die Pflege zukommen zu lassen, die Sie benötigen.
3. Ihr Gesundheitsplan denkt nicht, dass der Test, die Behandlung oder das Medikament medizinisch notwendig ist. Wenn Ihre Anfrage oder Vorautorisierung Anfrage eine medizinische Notwendigkeit verweigert hat, klingt es so, als ob Ihre Krankenkasse nicht zahlen wird, weil es denkt, dass Sie nicht wirklich die Pflege brauchen, die Ihr Arzt empfohlen hat. Dies könnte sein, was Ihr Gesundheitsplan eigentlich sagt, aber vielleicht nicht.
Es gibt einige Gründe für eine medizinische Notwendigkeit Leugnung, die nicht wirklich bedeuten, dass Ihr Gesundheitsplan denkt, dass die Pflege unnötig ist. Um herauszufinden, was genau Ihre medizinische Notwendigkeit bedeutet, müssen Sie graben. Die gute Nachricht ist, dass diese Grabung Ihnen den Weg zeigen kann, wie Sie Ihre Vorautorisierungsanfrage genehmigen lassen oder ob Ihre Forderung bezahlt wird, wenn Sie Ihren Ansatz ein wenig optimieren.
Weitere Informationen finden Sie unter "Warum sagt mein Gesundheitsplan, dass die Pflege, die ich brauche, nicht notwendig ist?" Your 4. Ihr Gesundheitsplan erkennt Sie nicht als begünstigtes Mitglied und andere Verwechslungen an.
Diese Art von Szenario ist häufiger, als die meisten Menschen sich vorstellen. Im heutigen komplexen Gesundheitssystem müssen Informationen über Ihre Deckung korrekt von Ihrem Arbeitgeber, Versicherungsmakler oder Krankenversicherungsamt an Ihren Gesundheitsplan weitergeleitet werden. Wenn es irgendwo auf dem Weg zu einer Störung oder Verzögerung kommt, kann es so aussehen, als ob Sie keine Krankenversicherung haben, obwohl Sie es tatsächlich tun.
Entlang dieser Richtlinien ist es üblich, dass die Krankenversicherungen die Entscheidung darüber, ob Ihr Test, Ihre Behandlung oder Ihr Medikament abgedeckt wird, an eine medizinische Verwaltungsgesellschaft auslagern. In diesem Fall müssen Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz korrekt von Ihrem Gesundheitsplan an das medizinische Managementunternehmen weitergeleitet werden. Ebenso müssen Informationen über Ihre medizinische Situation korrekt von Ihrem Arztbüro zum Gesundheitsplan oder seinem medizinischen Management-Auftragnehmer fließen. Jeder Fehler im Informationsfluss kann dazu führen, dass Ihr Antrag auf Vorautorisierung abgelehnt oder abgelehnt wird.
Die gute Nachricht ist, dass diese Ablehnungen oder Verweigerungen vor der Autorisierung relativ einfach umzustürzen sind, sobald Sie genau verstanden haben, was das Problem ist. Weitere Informationen finden Sie unter "Wie alberne Mix-Ups zu einer Ablehnung von Krankenversicherungsschäden führen".
5. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde fälschlicherweise als stationär vs. Beobachtung klassifiziert.
Wenn Medicare oder Ihr Gesundheitsplan sich weigert, für einen Krankenhausaufenthalt zu bezahlen, kann der Grund mit einer Meinungsverschiedenheit über den korrekten Status Ihres Krankenhausaufenthalts zu tun haben und nicht mit einer Meinungsverschiedenheit darüber, ob Sie die Behandlung tatsächlich benötigen oder nicht. Wenn Patienten in das Krankenhaus gebracht werden, werden ihnen entweder Beobachtungsstatus oder
stationärer Status
gemäß einem komplexen Satz von Regeln und Richtlinien zugewiesen.
Es ist üblich, dass das Krankenhaus und Ihr behandelnder Arzt annehmen, dass Sie stationär aufgenommen werden sollten, während Medicare oder Ihr Gesundheitsplan der Ansicht ist, dass Sie im Beobachtungsstatus stationär behandelt worden sein sollten. Hier ist der Haken: Wenn Sie in den falschen Status aufgenommen werden, könnte Ihr Gesundheitsplan oder Medicare die Zahlung für die gesamte Aufnahme verweigern, obwohl Ihr Versicherer zustimmt, dass Sie die Pflege benötigt, die das Krankenhaus zur Verfügung gestellt hat. Es ist wie ein technisches Foul.
Erfahren Sie mehr über dieses Problem "Beobachtung gegen stationär" in "Im Beobachtungsstatus stationär"? Sie zahlen mehr. "
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