Wenn Sie sich einer Vorabgenehmigungspflicht, auch Vorautorisierungspflicht genannt, stellen müssen, müssen Sie die Genehmigung Ihres Gesundheitsplans einholen, bevor Sie den Gesundheitsdienst erhalten oder Medikament, das Vorautorisierung erfordert. Wenn Sie keine Genehmigung von Ihrem Gesundheitsplan erhalten, wird Ihre Krankenversicherung nicht für den Service bezahlen. Sie werden die Rechnung selbst bezahlen müssen.
Hier finden Sie einige Tipps, die Ihnen bei der Genehmigung dieser Anfrage helfen.
Sprechen Sie mit der Person, die die Entscheidung treffen kann
Während Ihre Krankenkasse eine Vorabgenehmigung benötigt, entscheidet nicht unbedingt Ihre Krankenkasse darüber, ob Ihre Vorabgenehmigung genehmigt oder abgelehnt wird. Obwohl einige Gesundheitspläne noch im Voraus eigene Genehmigungen erteilen, schließen viele diese Aufgaben zugunsten der Verwaltungsgesellschaften ab.
Ihr Gesundheitsplan kann einen Vertrag mit einem radiologischen Imaging Benefit Management-Unternehmen schließen, um seine vorherigen Autorisierungsanfragen für Dinge wie MRT- und CT-Scans zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einem Managementunternehmen für verhaltensbezogene Gesundheitsleistungen abschließen, um Anträge auf vorherige Genehmigung für psychische und verhaltensbezogene Gesundheitsleistungen zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einem Apothekennutzungsverwaltungsunternehmen abschließen, um Vorabgenehmigungsanfragen für bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel oder Spezialarzneimittel zu bearbeiten.
Wenn Sie mit einem Menschen sprechen müssen, um Ihren Antrag auf vorherige Genehmigung zu erhalten, ist der Mensch, der Ihnen am wahrscheinlichsten hilft, der klinische Gutachter bei der Rentenversicherungsgesellschaft, nicht jemand bei Ihrer Krankenkasse. Der klinische Prüfer ist die Person, die die Entscheidung trifft, Ihren Antrag auf vorherige Autorisierung zu genehmigen.
Wenn Sie sich nicht sicher sind, welche Leistungen die Verwaltungsgesellschaft für Ihre vorherige Autorisierungsanfrage verwendet, weist Sie Ihr Gesundheitsplan in die richtige Richtung. Aber zählen Sie nicht auf Ihr Gesundheitspersonal, um die Entscheidung über die Genehmigung oder Ablehnung Ihrer Anfrage treffen zu können. Speichere deinen Atem, bis du mit der Person sprichst, die die Entscheidung trifft.
Sehen Sie sich die Klinischen Richtlinien an, die zur Entscheidungsfindung vor dem Abschicken verwendet werden.
In einigen Fällen können Sie die klinischen Richtlinien sehen, auf die die Prüfer ihre Entscheidungen stützen. Das ist so, als würden Sie die Antworten auf ein Quiz sehen, bevor Sie das Quiz nehmen, nur ist es kein Betrug.
Weiß nicht, ob die Richtlinien, an denen Sie interessiert sind, online sind oder nicht? Fragen Sie Ihren Gesundheitsplan oder das Vorsorgemanagementunternehmen, mit dem Sie sich beschäftigen, nach der Vorautorisierung. Wenn seine Richtlinien online sind, ist es normalerweise glücklich, sie zu teilen.
Je mehr Sie und Ihr Arzt über die Richtlinien Bescheid wissen, die verwendet werden, um eine Anforderung einer vorherigen Autorisierung zu bestätigen oder abzulehnen, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie eine Anfrage einreichen, die der Prüfer leicht genehmigen kann. Es ist viel wahrscheinlicher, dass Sie eine schnelle Genehmigung erhalten, wenn Sie dem Prüfer genau die Informationen geben, die er benötigt, um sicherzustellen, dass Sie die Richtlinien für den von Ihnen angeforderten Service erfüllen.
Wenn Sie Ihre Anfrage zur vorherigen Autorisierung einreichen:
- Fügen Sie klinische Informationen hinzu, die zeigen, dass der Prüfer die Richtlinien für den Test, den Service oder das Medikament, die Sie anfordern, erfüllt. Gehen Sie nicht davon aus, dass der Prüfer über Ihre Gesundheit informiert ist, außer was Sie übermitteln.
- Wenn Sie die Richtlinien nicht erfüllt haben, reichen Sie Informationen ein, warum dies nicht der Fall ist. Nehmen wir an, die Richtlinien besagen, dass Sie versuchen sollten, das Medikament A zu versagen, bevor Sie für das Medikament B zugelassen werden. Sie haben kein Medikament A genommen, weil Sie aktiv versuchen, schwanger zu werden, und Medikament A ist für einen sich entwickelnden Fötus nicht sicher. Buchstabieren Sie dies klar in Ihrer Anfrage vor der Autorisierung.
Seien Sie vorsichtig mit den Informationen, die Sie einreichen
Wenn Sie eine Anfrage für eine vorherige Autorisierung einreichen, stellen Sie sicher, dass die von Ihnen übermittelten Informationen absolut genau und gründlich sind. Vorherige Autorisierungsanfragen können abgelehnt oder verzögert werden, aufgrund dummer Fehler wie die Anfrage für einen Patienten benannte John Appleseed, wenn die Krankenversicherungskarte des Gesundheitsplanmitglieds den Namen des Mitglieds als Jonathan Q. Appleseed, jr. auflistetEin Computer kann die erste "Person" sein, die Ihre Anfrage bearbeitet. Wenn der Computer kein Mitglied des Gesundheitsplans finden kann, das den von Ihnen übermittelten Informationen entspricht, könnten Sie versenken, bevor Sie überhaupt angefangen haben.
Ebenso kann es ein Computer sein, der die ICD-9- oder ICD-10-Diagnosecodes mit den von Ihnen übergebenen Prozedur-CPT-Codes vergleicht und nach Paaren sucht, die automatisch mit einem Softwarealgorithmus genehmigt werden können. Wenn diese Codes ungenau sind, wird eine Anfrage, die möglicherweise schnell vom Computer genehmigt wurde, stattdessen an eine lange Warteschlange gesendet, damit ein menschlicher Prüfer sie analysieren kann. Sie werden noch ein paar Tage warten, bis Sie Ihre psychiatrischen Dienste, Ihr verschreibungspflichtiges Medikament oder Ihren MRT-Scan bekommen können.
Wenn Sie Schwierigkeiten haben, eine vorherige Autorisierung zu erhalten oder eine vorherige Autorisierungsanfrage abgelehnt wurde, fragen Sie, um genau zu sehen, welche Informationen mit der Anfrage übermittelt wurden. Manchmal, wenn die Angestellten in einer Arztpraxis einen Antrag auf vorherige Autorisierung stellen, hat der Arzt seine klinischen Notizen über Ihren Besuch noch nicht abgeschlossen. Wenn das Büropersonal zusammen mit dem Antrag auf vorherige Autorisierung Kopien Ihrer letzten Notizen zum Bürobesuch einreicht, können die eingereichten Notizen absolut nichts mit dem medizinischen Problem zu tun haben, das Sie in dem Antrag auf vorherige Genehmigung angesprochen haben. Bei klinischen Informationen, die nicht mit Ihrer Anfrage übereinstimmen, ist es unwahrscheinlich, dass Ihre vorherige Autorisierungsanfrage genehmigt wird.
Anfrage abgelehnt? Erneut versuchen
Wenn Ihr Antrag auf vorherige Genehmigung abgelehnt wurde, haben Sie das Recht zu erfahren, warum. Sie können sich an die Praxis Ihres Arztes wenden, aber Sie können detailliertere Informationen erhalten, indem Sie die medizinische Verwaltungsgesellschaft fragen, die die Anfrage überhaupt abgelehnt hat. Wenn Sie den Fachjargon, den sie verwenden, nicht verstehen, sagen Sie es und bitten Sie sie, im Klartext zu erklären, warum die Anfrage nicht genehmigt wurde.
Häufig ist der Grund für die Ablehnung etwas, das Sie beheben können. Zum Beispiel kann das, was Sie anfragen, nur genehmigt werden, nachdem Sie eine weniger teure Therapie zuerst versucht und gescheitert haben. Versuch es; Wenn es nicht funktioniert, reichen Sie eine neue Anfrage ein, die dokumentiert, dass Sie XYZ-Therapie ausprobiert haben, und das hat Ihrem Zustand nicht geholfen. ※ Während Sie das Recht haben, gegen die Ablehnung einer früheren Autorisierungsanfrage zu protestieren, ist es möglicherweise einfacher, eine neue Anfrage für die gleiche Sache einzureichen. Dies gilt insbesondere dann, wenn Sie das Problem beheben können, das die Ablehnung Ihrer ersten Anfrage verursacht hat.
