Medizinische Dokumentation ist für die Arbeit eines medizinischen Kodierers unerlässlich. Eine Hauptverantwortung eines medizinischen Kodierers besteht darin, die Informationen in medizinischen Aufzeichnungen in Diagnose- und Verfahrenscodes für die Abrechnung umzuwandeln. Bei der Kodierung von ärztlichen Notizen ist es wichtig, niemals davon auszugehen. Wenn Sie unsicher oder unklar sind, immer eine Klarstellung vom Arzt bekommen.
Es gibt zwei Arten von Arztdokumentation, die einen medizinischen Kodierer bei der Kodierung unterstützen: Büro-Notizen und operative Notizen.
- Office-Notizen bestehen aus dem Grund für den Besuch des Patienten, Symptomen, Krankheiten und Diagnosen, Arztbefund, Behandlungsplan und Follow-up-Plan.
- Operative Hinweise bestehen aus der präoperativen Diagnose, der postoperativen Diagnose, den durchgeführten Leistungen und Eingriffen sowie einer Beschreibung aller Vorgänge vor, während und nach dem Eingriff.
Stellen Sie bei der Dokumentation sicher, dass alle vom Arzt verfassten Notizen die Diagnose und die Verfahren unterstützen. Stellen Sie außerdem sicher, dass die Diagnose eine medizinische Notwendigkeit für die in den Anmerkungen aufgeführten Verfahren darstellt.
ICD-10-Codes und CPT-Codes zuweisen
Der medizinische Kodierer muss der Diagnose und den in den Patientenakten dokumentierten Verfahren Codes zuordnen.
Diagnosecodes
Diagnosecodes werden dem Buch "Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD)" zugewiesen. Die aktuelle Ausgabe ist ICD-10. ICD-10 wurde am 1. Oktober 2015 von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) implementiert und ersetzt ICD-9.
Leistungen, die vor dem 1. Oktober 2015 erbracht wurden, müssen mit ICD-9-Codes abgerechnet werden, auch wenn die Leistungen erst nach dem 1. Oktober 2015 abgerechnet werden. Leistungen, die nach der ICD-10-Umsetzung am 1. Oktober 2015 erbracht werden, müssen in Rechnung gestellt werden ICD-10-Codes.
Verfahrenscodes
Verfahrenscodes werden aus dem CPT-Buch (Current Procedural Terminology), wie von der American Medical Association (AMA) festgelegt, vergeben.
Das CPT-Buch listet die CPT-Codes, das Übereinstimmungsverfahren und die Definitionen auf, die von Ärzten, ambulanten Krankenhäusern und ambulanten chirurgischen Zentren (ASC) verwendet werden. Krankenhauspatienten sind nicht im CPT-Buch aufgeführt. Diese Codes finden Sie im ICD-10-PCS-Buch, einem Ersatz für ICD-9 Band 3.
Bleiben Sie auf dem Laufenden über Codierungsrichtlinien
- Besuchen Sie die AMA-Website. Die Website enthält Ergänzungen, Ablauf, Aktualisierungen und Überarbeitungen des Codierungshandbuchs. Die AMA-Website unterstützt die Programmierer dabei, ihr Fachwissen und ihre Kenntnisse auf dem neuesten Stand zu halten, an Veranstaltungen teilzunehmen, die zur Entwicklung und Aufrechterhaltung der Programmierkenntnisse beitragen, sich mit Richtlinien und Vorschriften vertraut zu machen und Informationen zur Verbesserung der Qualität ihrer Arbeit zu erhalten. AHIMA und AAPC verfügen auch über Websites, die medizinischen Kodierern regelmäßig, detailliert und aktuell Informationen zur Verfügung stellen.
- Erhalten Sie CMS-Codierungsupdates. CMS veröffentlicht jährlich Aktualisierungen der CMS-Website. Es bietet auch Provider-Ressourcen, Gesetze und Vorschriften sowie anbieterspezifische Medicare-Informationen. Medicare Carrier sind auch eine ausgezeichnete Quelle für regelmäßige Update-Änderungen. Programmierer können sich für Listservs anmelden.
- Vernetzen Sie sich mit anderen Programmierern. Die Codierung ist so ein riesiges Gebiet, ein Codierer kann unmöglich alles wissen, was es über Codierung zu wissen gibt. Manchmal geraten Programmierer in Situationen, in denen sie zusätzliche Unterstützung benötigen. Codierer können eine große Ressource, oft die beste Ressource, füreinander sein. Während gemeinsame Informationen wichtig sind, ist es wichtig, vorsichtig zu sein, welche Ratschläge oder Hilfe akzeptiert wird. Coding Foren sind ein Bereich, von dem man sich fernhalten sollte. Jeder kann Fragen zu Codierungsforen beantworten, die dazu führen könnten, dass ein Programmierer Codierungsvorschriften verletzt.
- Lesen Sie die CPT-Anweisungen. Die Anweisungen im Handbuch des CPT-Codes dienen speziell dazu, die Codierer mit allen relevanten Informationen zur Codierung zu unterstützen, z. B. wie Codes, Codekategorien, Codebeschreibungen, welche Codes zusammen berechnet werden können und welche Codes allein berechnet werden sollten.
