Im Januar 2017 verabschiedete der Kongress einen Haushaltsbeschluss, der Kongressausschüsse anweist, Versöhnungsgesetze auszuarbeiten, um Ausgabenaspekte des Affordable Care Act (ACA, auch gemeinhin als Obamacare bezeichnet) aufzuheben. Dieser Prozess gipfelte am 6. März, als zwei Ausschüsse des Repräsentantenhauses (Wege und Mittel sowie Energie und Handel) Gesetze entwarfen, die zusammen den Namen "American Health Care Act" (AHCA) tragen.
Der Gesetzentwurf wurde am 20. März formell in das Haus eingebracht.
Nach einer schwierigen Reise durch den Gesetzgebungsprozess verabschiedete die AHCA das Haus am 4. Mai mit einer Stimmenmehrheit von 217 zu 213. Es brauchte 216, um zu bestehen, also war es ein sehr enger Gewinn. Die Demokraten waren in ihrer Opposition gegen das Gesetz einig, und 20 republikanische Vertreter schlossen sich ihnen an und stimmten gegen die Maßnahme.
Die AHCA ist ein kürzeres, viel weniger komplexes Gesetz als der Rechnungshof, aber das liegt daran, dass es sich um ein Abstimmungsgesetz handelt, das nur Dinge angehen kann, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken. Versöhnungsgesetze sind filibusterfest, so dass sie mit einer einfachen Mehrheit im Senat verabschiedet werden können, anstatt 60 Stimmen zu benötigen. Aber sie sind viel begrenzter als die Gesetzgebung, die dem Filibuster unterliegt.
Die Kaiser Family Foundation hat eine ausgezeichnete Zusammenfassung der AHCA, zusammen mit einem Tool, mit dem Sie die AHCA mit der ACA vergleichen können, und mit anderen kürzlich eingeführten Gesetzen.
Das Budgetbüro des Kongresses bewertet die Gesetzesvorlage
Am 13. März veröffentlichte das Congressional Budget Office (CBO) seine erste Analyse der AHCA und schätzte, dass die Einführung des Gesetzes die Zahl der nicht versicherten Personen in den USA im nächsten Jahrzehnt um 24 Millionen erhöhen würde .
Das CBO ist ein überparteiliches Büro, dessen Aufgabe es ist, die mit Gesetzen zusammenhängenden Berechnungen zu sortieren.
Republikanische Abgeordnete haben versucht, CBO in den Tagen nach der Einführung des AHCA zu diskreditieren, aber ohne den Beitrag des CBO gibt es wirklich keine Möglichkeit, die numerischen Auswirkungen eines Gesetzentwurfs zu schätzen, da Schätzungen von Gesetzgebern und ihren Mitarbeitern wahrscheinlich durcheinander gebracht werden politische Voreingenommenheit.
Zu der Zeit, als der CBO-Score verfügbar wurde, hatte der AHCA bereits den House Ways and Means Committee und das House Energy and Commerce Committee bestanden; beide Ausschüsse hatten die Rechnung ohne jegliche Information des CBO verabschiedet. Die Anhörung des House Budget Committee zur AHCA fand zwei Tage nach der Veröffentlichung der CBO-Bewertung statt, so dass die Frage, wie viele Personen die Berichterstattung verlieren würden, Teil der Diskussion in diesem Ausschuss war.
Am 23. März erhielt das CBO den AHCA erneut, um einen Zusatz zu berücksichtigen, der hinzugefügt wurde. Im April und Mai wurden drei weitere Änderungen hinzugefügt (diese werden im Folgenden ausführlicher beschrieben). Wegen des schnellen Vorstoßes zur Abstimmung hat das Parlament nicht darauf gewartet, dass der CBO den endgültigen Gesetzesentwurf einstreicht, bevor er darüber abstimmt.
Letztendlich wurde am 24. Mai, fast drei Wochen nach der Verabschiedung des Gesetzes, der CBO-Score für die endgültige Version des AHCA veröffentlicht. Die beiden früheren Werte hatten prognostiziert, dass die Zahl der nicht versicherten Amerikaner im nächsten Jahrzehnt um 24 Millionen Menschen steigen würde.
Nachdem die drei Änderungsanträge, die im April und Mai hinzugefügt wurden, übernommen wurden, prognostizierte der CBO, dass die Zahl der nicht versicherten Amerikaner in den nächsten zehn Jahren um 23 Millionen steigen würde.
So haben die im April und Mai hinzugefügten Änderungsanträge die Gesamtprojektion um 1 Million Menschen verändert (23 Millionen weniger Versicherte bis 2026 als 24 Millionen). Dies ist auf eine Prognose zurückzuführen, dass bis zum Jahr 2026 unter der neuesten Version des AHCA 4 Millionen mehr Menschen eine arbeitgeberfinanzierte Deckung haben werden (im Gegensatz zu der früheren Version des Gesetzes), dass jedoch 3 Millionen weniger Menschen eine individuelle Marktabdeckung haben werden.
Die CBO geht davon aus, dass mehr Menschen von der AHCA in der neuesten Version des AHCA unterstützt werden, weil sie erwarten, dass die Coverage-Optionen in den einzelnen Ländern in den AHCA (MacArthur Amendment) -Abwächsen des ACA-Verbrauchers zurückgehen Schutz. Infolgedessen sind sie der Ansicht, dass mehr Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern eine Gruppenversicherung anbieten werden, da die Möglichkeiten der Arbeitnehmer auf dem Nicht-Gruppen-Markt von schlechter Qualität sein werden (in Ländern, die eine Ausnahmegenehmigung beantragen, könnte Mutterschaftsschutz beispielsweise kein Standard mehr sein) profitieren Sie von individuellen Marktplänen, und die CBO-Projekte, die ein Mutterschaftsfahrer mehr als $ 1.000 / Monat kosten könnte).
23 Millionen Verlust: Wer und warum?
Die endgültige CBO-Analyse des AHCA umfasst 41 Seiten und befasst sich mit einer Vielzahl von Themen, einschließlich der Auswirkungen der Rechnung auf die Krankenversicherungsprämien, die Marktstabilität und den Bundeshaushalt. Aber konzentrieren wir uns auf die Projektion, dass 23 Millionen Menschen die Berichterstattung über das nächste Jahrzehnt verlieren werden. Wer sind diese Leute und warum würden sie die Berichterstattung verlieren?
Gesundheitspolitische Experten sagten wiederholt, dass Millionen von Menschen die Deckung unter der AHCA verlieren würden, und dass die Änderungen, die hinzugefügt wurden, um Unterstützung im Haus zu gewinnen, die Gesamtwirkung des Gesetzes nicht verbessern würden. Als Reaktion darauf sagte der Sprecher des Repräsentantenhauses, Paul Ryan (R, Wisconsin), dass natürlich weniger Menschen eine Berichterstattung haben würden, wenn es kein Regierungsmandat mehr gäbe, das von den Leuten eine Berichterstattung verlangt. Auf die Frage, wie viele unversicherte Menschen unter der AHCA bleiben würden, erklärte Ryan, "es liegt an den Menschen", was darauf hindeutet, dass die Deckungsverluste freiwillig wären (dh die Menschen würden sich ohne Abdeckung entscheiden, sobald das individuelle Mandat erfüllt ist) eliminiert). Das ist für einige Leute sicherlich richtig. Aber viele Versicherungsverluste unter der AHCA würden passieren, wenn die Versicherung unerschwinglich wird.
Es folgt eine grobe Aufschlüsselung dessen, wer voraussichtlich nicht versichert wird und warum:
Im Jahr 2017 4 Millionen Menschen aufgrund der Eliminierung der individuellen Mandatsstrafe
Die AHCA würde die individuelle Mandatsstrafe rückwirkend bis Anfang 2016 eliminieren , das CBO projiziert, dass 1 Million Menschen (alle mit Abdeckung in den einzelnen Markt, einschließlich der Börsen) ihre Mitte 2017 Abdeckung, wenn und wenn die Gesetzgebung erlassen wird.
Bis 2018 14 Millionen aufgrund höherer Prämien und Eliminierungen
Bis 2018 würde der Anstieg der Zahl der nicht versicherten Personen (bezogen auf die Fortführung des Rechnungshofs) auf 14 Millionen anwachsen und bis 2012 auf 19 Millionen anwachsen. Das CBO stellt fest, dass die Mehrheit dieser Personen die Berichterstattung fallen lassen würde, weil es kein Mandat geben würde, das sie hätte, aber in vielen Fällen würde ihre "freiwillige" Umstellung auf eine Nichtversicherung aufgrund von Prämienerhöhungen erfolgen.
Dies gilt insbesondere im Jahr 2020 und darüber hinaus, wenn die Steuergutschriften der AHCA die Steuergutschriften des ACA ersetzen würden (AHCA-Steuergutschriften werden für die meisten Einzelpersonen geringer sein, insbesondere für Niedrigverdiener, die am wenigsten in der Lage sind, die Steuererleichterungen zu tragen) Hauptlast des sich daraus ergebenden Anstiegs der Nettoprämie).
Der CBO prognostiziert, dass in Staaten, die Verzichtserklärungen für Pläne zum Verkauf haben, ohne alle wesentlichen Gesundheitsvorteile des ACA zu decken, und die einzelnen Marktversicherer Prämien auf die Anamnese stützen können, wenn die Antragsteller eine Lücke in der Deckung haben, Prämien vollständig werden könnten unbezahlbar für Menschen mit Vorerkrankungen und einer Versorgungslücke.
2021, 21 Millionen Menschen: Medicaid Expansion Freeze spielt eine große Rolle
Ab dem Jahr 2021 übersteigt die Zahl der Menschen, die Medicaid verlieren, die Verringerung der Anzahl der Personen mit individueller Marktabdeckung. Ab diesem Zeitpunkt ist der Rückgang der Anzahl der Menschen mit Medicaid bei weitem die größte Komponente beim Rückgang der Gesamtzahl der Personen mit Krankenversicherung.
Das liegt daran, dass die AHCA die Medicaid-Erweiterung des ACA ab 2020 einfriert. Von diesem Zeitpunkt an würde die erweiterte Medicaid-Einschreibung aufhören, was bedeutet, dass kinderlose Erwachsene mit einem Einkommen von bis zu 138 Prozent der Armutsgrenze nicht mehr in der Lage wären, sich in Medicaid einzuschreiben von der Bundesregierung.
Personen, die zu diesem Zeitpunkt bereits in erweitertem Medicaid eingeschrieben sind, bleiben zwar versichert, aber wenn ihr Einkommen über 138 Prozent der Armutsgrenze steigt und Medicaid nicht mehr anspricht, können sie sich später nicht wieder in Medicaid einschreiben , selbst wenn ihr Einkommen wieder sank.
Gemäß den aktuellen ACA-Regeln können sich Personen, die für Medicaid infrage kommen, jederzeit anmelden, und es gibt eine erhebliche Menge an "Abwanderung" in der Medicaid-Erweiterungspopulation. Zum Beispiel könnte ein Saisonarbeiter, dessen Einkommen während des Jahres stark schwankt, Medicaid-Anspruch für einen Teil des Jahres haben. Diese Art von Hin- und Herwechseln von einer erweiterten Medicaid- hin zu einer vom Arbeitgeber finanzierten oder individuellen Marktabdeckung wäre ab 2020 unter der AHCA nicht mehr erlaubt.
Im Laufe der Zeit würde auch die Zahl der Personen mit einer von Arbeitgebern getragenen Deckung sinken, da die Menschen sich nicht einschreiben würden (weil es keine individuelle Strafe für das Mandat geben würde) und auch, weil die Arbeitgeber keine Deckung anbieten (weil es gäbe keine Mandatsstrafe für den Arbeitgeber). Die meisten Arbeitgeber würden wahrscheinlich weiterhin eine Abdeckung anbieten, da dies eine gute Möglichkeit ist, hochqualifizierte Arbeitskräfte anzuziehen und zu halten. Und der Mai-CBO-Wert zeigt einen Rückgang von nur 3 Millionen Menschen, die ab 2026 von Arbeitgeber-gesponserten Plänen gedeckt sind – im Gegensatz zu einem Rückgang von 7 Millionen, der in ihrer vorherigen Analyse der Rechnung projiziert worden war.
Bis 2025, 23 Millionen, bis 2026 auf diesem Niveau
Der CBO plant, dass bis 2025 in den USA 23 Millionen mehr unversicherte Menschen leben würden, als dies der Fall wäre, wenn der ACA bestehen bleiben würde. Dies bleibt bis 2026 der Fall, der Endpunkt der aktuellen Projektion.
Zusätzlich zu den oben diskutierten Faktoren würde die AHCA ab dem Jahr 2020 auch Bundesmittel für Medicaid in einen Pro-Kopf-Zuteilungs- oder -Blockzuschuss umwandeln. Dies steht im Gegensatz zu dem aktuellen offenen Bundesausgleich, der heute bereitgestellt wird. Das Ergebnis wäre Kosteneinsparungen für die Bundesregierung, aber weniger Medicaid Geld für Staaten im Laufe der Zeit. Zum Ausgleich hätten die Staaten die Möglichkeit, mehr Geld für Medicaid aufzuwenden, aber viele wären gezwungen, die Förderfähigkeit zu begrenzen, um die Kosten zu senken.
AHCA zunächst gescheitert, aber wiederbelebt und vom Haus verabschiedet
Alle demokratischen Gesetzgeber haben sich von Anfang an gegen die AHCA gestellt, und zahlreiche republikanische Abgeordnete haben auch ihre Besorgnis über die Gesetzgebung geäußert. Dazu gehören gemäßigte Republikaner, die sich Sorgen über die Medicaid-Veränderungen machen, die ihre Wähler ohne Zugang zu erschwinglicher Deckung verlassen. Dazu gehören auch rechtsextreme Republikaner, einschließlich des House Freedom Caucus, der einen Gesetzesentwurf bevorzugen würde, der den ACA vollständig ausschließt.
Während der Anhörung des House Budget Committee für die AHCA, die nach Veröffentlichung des CBO-Scores stattfand, bemerkte der Abgeordnete Tom McClintock (R, Kalifornien), dass die Steuergutschriften der AHCA geändert werden müssten, um die Deckung für niedrigere Einkommen erschwinglich zu halten Teilnehmer (derzeit fordert die Rechnung flache Steuergutschriften für Menschen mit einem Einkommen von bis zu $ 75.000, was bedeutet, dass eine Person, die $ 20.000 verdienen würde die gleiche Unterstützung wie eine Person mit $ 70.000 erhalten).
Und am 19. März sagte Sprecher Ryan, dass die Steuergutschriften der AHCA angepasst werden müssten, um die Abdeckung für Menschen in ihren 50ern und 60ern erschwinglicher zu machen. Die AHCA fordert bereits höhere Steuergutschriften für ältere Versicherte, aber das Gesetz erlaubt es den Versicherern auch, ältere Versicherte fünf Mal so viel wie jüngere Versicherte zu verlangen (im Gegensatz zu der aktuellen 3: 1-Ratio), und die derzeit vorgeschlagenen Steuergutschriften nicht genug, um die Abdeckung für Menschen in ihren 50ern und 60ern mit niedrigen und mittleren Einkommen erschwinglich zu halten.
Der am 20. März dem AHCA beigefügte Manager-Zusatz war ein Versuch, mehr Gesetzgeber an Bord zu holen, und weitere Änderungen wurden in letzter Minute im Vorfeld einer Abstimmung vorgenommen, die ursprünglich für den 23. März geplant und dann verschoben wurde bis zum 24. März. Es war jedoch nicht genug, und nach vier Stunden Debatte im Plenarsaal am 24. März wurde der Gesetzesentwurf Minuten vor der Abstimmung gezogen.
Bald darauf gab Sprecher Ryan eine Pressekonferenz, auf der er sagte, dass der ACA für die absehbare Zukunft in Kraft bleiben würde, und dass republikanische Gesetzgeber zu anderen Punkten auf ihrer Tagesordnung weitergehen würden.
Dieses Gefühl war jedoch kurzlebig und in der ersten Aprilwoche war die Gesetzgebung wieder auf dem Tisch und wurde verhandelt. Aber es gab eine bedeutende Sackgasse zwischen dem House Freedom Caucus und den gemäßigten Republikanern.
Der Freedom Caucus will Staaten erlauben, die wesentlichen Gesundheitsvorteile des ACA zu beseitigen und es Versicherern zu ermöglichen, kranke Teilnehmer stärker zu belasten als gesunde Teilnehmer (das war vor dem ACA üblich, aber der ACA verbot diese Praxis und erlaubte Raten nur basierend auf Alter, Postleitzahl und Tabakkonsum). Gemäßigte Republikaner befürchten dagegen, dass es den Versicherern, die mehr für kranke Antragsteller verlangen, im Wesentlichen den Schutz des ACA für Personen mit Vorerkrankungen ersparen würde, was eine der beliebtesten Bestimmungen des ACA ist.
Drei Änderungen, die im dritten CBO-Punktestand enthalten sind
Am 6. April haben Hausrepublikaner einen Zusatz zum AHCA eingeführt (der hier ausführlicher erläutert wird). Die Änderung würde 15 Milliarden US-Dollar Bundesmittel für neun Jahre (2018 bis 2026) für ein "unsichtbares Risikoteilungsprogramm" bereitstellen. Die Änderung ist nur vier Seiten lang und überlässt die meisten Details den CMS-Bestimmungen, die zu einem späteren Zeitpunkt veröffentlicht würden.
Aber im Wesentlichen hätte die Bundesregierung sehr teure Forderungen in Anspruch nehmen müssen, um die Gesamtprämien zu senken. Menschen mit hohen Ansprüchen würden weiterhin von den gleichen Versicherungsplänen abgedeckt werden wie alle anderen (im Gegensatz zur Abtrennung in Hochrisiko-Pools), aber die Bundesregierung würde die Versicherer entlasten, wenn die Mitglieder umfangreiche Kredite benötigen Behandlung. Daher der "unsichtbare" Teil, da die Mitglieder keine Unterschiede in Bezug auf ihre Abdeckung sehen oder wie ihre Ansprüche verarbeitet werden.
Später im April wurde der MacArthur-Zusatz eingeführt, um Stimmen aus dem House Freedom Caucus zu gewinnen. Diese Taktik funktionierte, und der Freedom Caucus unterstützte die AHCA, nachdem der MacArther-Zusatz hinzugefügt wurde. Die Änderung gibt Staaten die Möglichkeit, auf einige Verbraucherschutzbestimmungen des ACA zu verzichten. In Staaten, die eine Ausnahmegenehmigung beantragen,
Personen mit Vorerkrankungen, die eine Deckung auf dem individuellen Markt kaufen, könnten höhere Prämien auf der Grundlage bereits bestehender Bedingungen in Rechnung gestellt werden, wenn sie in den 12 Monaten vor der Versicherungszeit eine Versicherungslücke von mindestens 63 Tagen hätten Einschreibung.
- Die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA könnten neu definiert werden, was dazu führen würde, dass Einzelpersonen und kleine Gruppen innerhalb des Staates weniger robuste Deckung erhalten würden. Da das ACA-Verbot von Lebenszeit- und jährlichen Leistungshöchstgrenzen sowie die Begrenzung der Auslagenkosten nur für wesentliche Gesundheitsleistungen gelten, würde eine weniger robuste grundlegende gesundheitsbezogene Leistungsdefinition den Schutz der ACA-Abdeckung für Personen des großen Arbeitgebers wesentlich schwächen Gruppenmarkt auch.
- Der AHCA ermöglicht älteren Teilnehmern, bis zu fünfmal so viel zu bezahlen wie jüngere Teilnehmer im Einzel- und Kleingruppenmarkt. Der MacArthur-Zusatz zum AHCA erlaubt Staaten, ein Verhältnis über diesem Niveau zu setzen (für die Perspektive schließt das ACA es bei 3: 1 ab). Je höher das Verhältnis ist, desto mehr ältere Teilnehmer werden in Rechnung gestellt und desto weniger jüngere Teilnehmer werden in Rechnung gestellt.
- Am 3. Mai, dem Abend vor der Abstimmung im Repräsentantenhaus, wurde der AHCA ein weiterer Änderungsantrag, der Upton-Zusatzartikel, hinzugefügt. Der Upton-Zusatz war eine Antwort auf Bedenken, dass der MacArthur-Zusatz den Schutz für Menschen mit Vorerkrankungen gut machen würde.
Es stellt 8 Milliarden Dollar für fünf Jahre zur Verfügung, um die höheren Kosten auszugleichen, die von Menschen mit Vorerkrankungen getragen werden, die eine Versorgungslücke haben und einen Plan auf dem individuellen Markt kaufen müssen. Dies besänftigte die gemäßigten Republikaner genug, dass die AHCA das Haus passieren konnte, aber es gibt anhaltende Bedenken, dass die Geldmenge viel zu niedrig ist, um Menschen mit vorbestehenden Bedingungen angemessenen Schutz zu bieten (der CBO bestätigte in seiner Mai-Analyse, dass 8 Milliarden Dollar wird die Finanzierung nicht ausreichen).
Der CBO war nicht damit fertig, die drei neuen Änderungsanträge zu bewerten, als das Parlament über die AHCA abstimmte. Dies war nicht überraschend, da der Upton-Zusatz nur Stunden vor der Abstimmung hinzugefügt wurde. Aber die Erwartung war, dass der geänderte AHCA immer noch zu einem dramatischen Anstieg der nicht versicherten Rate von seinem aktuellen Allzeittief führen würde.
Tatsächlich rechnet der CBO damit, dass die geänderte Version des AHCA bis 2026 zu 51 Millionen nicht versicherten Personen führen wird, im Gegensatz zu 28 Millionen, wenn wir mit dem ACA fortfahren.
