Wenn Sie ins Krankenhaus gebracht werden, ist es für Sie finanziell wichtig zu wissen, ob Sie stationär aufgenommen wurden oder einen Beobachtungsstatus haben.
Hier ist, warum es wichtig ist und was zu tun ist.
Was ist der Beobachtungsstatus?
Wenn Sie ins Krankenhaus gebracht werden, erhalten Sie entweder einen stationären Status oder einen Beobachtungsstatus. Sie erhalten den stationären Status, wenn Sie schwerwiegende Probleme haben, die eine hochtechnische, qualifizierte Betreuung erfordern.
Sie erhalten den Beobachtungsstatus, wenn Sie nicht krank genug sind, um stationär aufgenommen zu werden, aber zu krank sind, um sich in der Arztpraxis behandeln zu lassen. Oder Sie werden möglicherweise dem Beobachtungsstatus zugewiesen, wenn die Ärzte nicht genau wissen, wie krank Sie sind. Sie können dich im Krankenhaus beobachten und dich stationär machen, wenn du kränker wirst, oder dich nach Hause gehen lassen, wenn es dir besser geht.
Wie kann ich feststellen, ob ich einen Beobachtungsstatus oder einen stationären Status erhalten habe?
Da Beobachtungspatienten eine Art von ambulanten Patienten sind, haben einige Krankenhäuser ein spezielles Beobachtungsgebiet oder einen Flügel des Krankenhauses für ihre Beobachtungspatienten. Aber viele Krankenhäuser stellen ihre Beobachtungspatienten in die gleichen Räume wie ihre stationären Patienten.
Das macht es schwierig für Sie zu sagen, ob Sie ein stationärer Patient oder ein beobachtender Patient sind. Sie können nicht davon ausgehen, dass Sie stationär sind, nur weil Sie sich in einem normalen Krankenhauszimmer oder in einem Krankenhausbett und nicht auf einer Bahre befinden.
Sie können auch nicht davon ausgehen, dass Sie stationär sind, da Sie seit ein paar Tagen im Krankenhaus sind.
Obwohl die Beobachtung nur für kurze Zeit gedacht ist, funktioniert das nicht immer so.
Der einzige Weg zu wissen ist zu fragen.
Wie wird mein Beobachtungs- oder Krankenhausstatus zugewiesen?
Krankenhäuser und Ärzte weisen Sie nicht einfach dem einen oder anderen Status zu, weil sie sich danach fühlen, weil ein Status besser erscheint oder weil Sie nach einem bestimmten Status fragen möchten. Stattdessen gibt es nationale Richtlinien, die im Medicare Benefit Policy Manual veröffentlicht sind, um zu bestimmen, wer dem stationären Status zugewiesen ist und wer dem Beobachtungsstatus zugewiesen ist.
Diese Richtlinien sind vage, aber komplex und können sich jedes Jahr ändern, sodass die meisten Krankenhäuser und Versicherungsgesellschaften einen Service nutzen, der Kriterien veröffentlicht, die ihnen helfen, die Richtlinien für jeden Patienten anzuwenden. Zwei der beliebtesten Dienste sind McKessons InterQual Criteria und Milliman Care Guidelines.
Diese stationären und Beobachtungsrichtlinien behandeln typischerweise zwei verschiedene Arten von Kriterien. Das erste Kriterium ist die Schwere Ihrer Erkrankung: Sind Sie krank genug, um stationär aufgenommen zu werden?
Das zweite Kriterium ist die Intensität der Dienstleistungen, die Sie benötigen: Ist die Behandlung intensiv genug oder schwierig genug, dass ein Krankenhaus der einzige Ort ist, an dem Sie diese Behandlung sicher erhalten können?
Jeder Kriteriumpunkt hat eine ganze Reihe von sehr spezifischen Bewertungspunkten, die Dinge wie Bluttestergebnisse, Röntgenbefunde, körperliche Untersuchungsergebnisse und die Arten der Behandlungen einschließen können, die Sie vorgeschrieben worden sind.
Wenn Sie ins Krankenhaus gebracht werden, bewertet der Fallmanager oder das Krankenhauspersonal des Krankenhauses Ihren Fall und vergleicht die Ergebnisse Ihres Arztes, Ihre Diagnose, die Ergebnisse Ihrer Tests und Studien sowie Ihre verschriebene Behandlung mit den Leitlinien. Er oder sie wird dann diese Richtlinien verwenden, um Ihrem Arzt zu helfen, Sie entweder dem Beobachtungsstatus oder dem stationären Status zuzuordnen.
Warum sollte der Beobachtungsstatus oder der stationäre Status für mich eine Rolle spielen?
Wenn Sie stationär sind, aber Medicare oder Ihre Krankenkasse feststellt, dass Sie den Beobachtungsstatus erhalten haben sollten, kann sie die Bezahlung des gesamten stationären Krankenhausaufenthaltes ablehnen.
Sie werden dies wahrscheinlich erst entdecken, wenn das Krankenhaus die Klage eingereicht hat und diese von der Versicherungsgesellschaft wochen- oder sogar monatelang nach Ihrem Krankenhausaufenthalt abgelehnt wurde.
In der Tat, die Zentren für Medicare und Medicaid Services Verträge Unternehmen, Medicare Patienten Krankenhaus Aufzeichnungen zu suchen, um stationäre Aufnahmen zu finden, die im Beobachtungsstatus hätte behandelt werden können. Dies geschieht Monate oder sogar Jahre nach der Tat. Dann nimmt Medicare das gesamte Geld zurück, das das Krankenhaus für diese Aufnahme bezahlt hat.
Krankenhäuser versuchen, den Richtlinien genau zu folgen, da dies der einfachste und am allgemeinsten akzeptierte Weg ist, zu rechtfertigen, warum sie Ihnen diesen bestimmten Status zugewiesen haben. Wenn zum Beispiel Ihre Krankenkasse oder Medicare Ihren Anspruch ablehnt, weil er festgestellt hat, dass Sie sich eher im Beobachtungsstatus als im stationären Status befinden sollten, wird das Krankenhaus diese Ablehnung bekämpfen, indem es Ihnen die InterQual- oder Milliman-Richtlinien für den zugewiesenen Status zeigt . Wenn das Krankenhaus die Richtlinien nicht genau befolgt, riskiert es Ablehnungen.
Wenn Sie jedoch eher dem Beobachtungsstatus als dem stationären Status zugeordnet sind, ist es zwar weniger wahrscheinlich, dass Ihr Versicherer Ihre gesamte Forderung ablehnt, aber Sie könnten dennoch einen finanziellen Erfolg erleiden. In der Regel ist Ihr Anteil an den Kosten für ambulante Leistungen größer als Ihr Anteil an den Kosten für stationäre Aufnahmen.
Da Beobachtungspatienten eine Art von ambulanten Patienten sind, sind ihre Rechnungen unter Medicare Part B, oder die ambulanten Leistungen Teil ihrer Krankenversicherung Politik, statt unter dem Medicare Teil A oder Krankenhausaufenthalt Teil ihrer Krankenversicherung abgedeckt. Ambulante Versorgung kann höhere Mitversicherungsraten als stationäre Abdeckung haben (dies gilt insbesondere, wenn Sie auf Medicare sind, da Teil B Coinsurance ohne aus eigener Tasche Cap hat, es sei denn, Sie haben einen Medigap Plan oder Medicare Advantage). Sie bezahlen also möglicherweise einen größeren Teil der Rechnung für Beobachtungsdienste, als Sie für stationäre Dienste bezahlt hätten. ※ Wenn Sie auf Medicare sind, kostet Sie der Beobachtungsstatus auch mehr, wenn Sie nach dem Krankenhausaufenthalt in ein Pflegeheim zur Rehabilitation gehen müssen. Medicare zahlt in der Regel für kurze Zeit Leistungen wie Physiotherapie in einem Pflegeheim. Aber Sie haben nur Anspruch auf diese Leistung, wenn Sie drei Tage stationär sind. Wenn Sie drei Tage im Beobachtungsstatus sind, qualifizieren Sie sich nicht.
Das bedeutet, dass Sie die gesamte Rechnung für das Pflegeheim und seine Reha-Dienste selbst bezahlen müssen. Sie können erwarten, dass diese Rechnung mehrere tausend Dollar beträgt.
Zwei-Mitternachts Regel
Im Jahr 2013 der Center for Medicare und Medicaid Services (CMS) hat Leitlinien genannt die „Zwei-Mitternacht-Regel“, die weiter hilft zu erkennen, welchen Patienten sollten als Patienten stationär und abgedeckt unter Medicare Part A (Hospitalisierung) zugelassen werden eher als Teil B (ambulant). Die Regel besagt, dass, wenn der zulassende Arzt erwartet, dass der Patient für mindestens zwei Nächte im Krankenhaus sein muss, die Pflege unter Medicare Teil A abrechenbar ist.
Im Jahr 2015 aktualisiert CMS die zwei-Mitternacht Regel, um mehr Flexibilität für fallweise Bestimmungen zu bieten. Die neuen Richtlinien sehen im Allgemeinen immer noch einen Krankenhausaufenthalt vor, der mindestens zwei Nächte dauert, bevor Medicare Part A gilt, aber sie lassen auch etwas Spielraum für die Diskretion des Arztes. Wenn der Arzt der Auffassung ist, dass die Behandlung des Patienten auch dann eine stationäre Aufnahme rechtfertigt, wenn der Krankenhausaufenthalt voraussichtlich weniger als zwei Nächte dauert, kann der Arzt den Patienten dennoch stationär aufnehmen.
Sollte ich um den Status eines Krankenhauses kämpfen oder auf einen Beobachtungsstatus setzen?
Obwohl es frustrierend ist, geht es nicht so sehr darum, sich für den Beobachtungsstatus zu entscheiden oder für einen stationären Status zu kämpfen, da es darum geht, sicherzustellen, dass Sie im richtigen Status sind und zu verstehen, was das für Ihr Budget bedeutet.
Anspruchsvolle haben sich stationären Status zugewiesen, wenn Sie tatsächlich die Kriterien für den Beobachtungsstatus passen könnte scheinen, wie es Ihnen das Geld, wenn Ihre Mitversicherung Kosten für die ambulante Versorgung (Beobachtungsstatus), die höher sind retten könnte, und es ist auf jeden Fall vorteilhaft stationär zugeordnet werden soll Vorsicht, wenn Sie auf Medicare sind, und Sie werden danach Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung benötigen. Denken Sie jedoch daran, dass Ihre Krankenkasse die Krankenhausrechnung möglicherweise ablehnt, wenn sie feststellt, dass Sie fälschlicherweise dem stationären Status zugewiesen wurden. Weder Ihnen noch dem Krankenhaus wird es wahrscheinlich gelingen, diese Anspruchsverweigerung zu bekämpfen, da Sie nicht den Richtlinien für den stationären Status entsprechen.
Es ist jedoch sinnvoll zu fragen, nach welchen spezifischen Richtlinien Sie entscheiden sollten, dass Sie sich eher im Beobachtungsstatus als im stationären Status befinden sollten. Sie könnten auch fragen, welche Arten von Behandlungen, Testergebnissen oder Symptomen Sie mit derselben Diagnose für den stationären Status qualifiziert hätten. Ziehen Sie außerdem in Betracht, mit jemandem aus dem Rechnungsbüro zu sprechen, der Ihre persönlichen Kosten schätzen kann, unabhängig davon, ob Sie sich im Beobachtungsstatus befinden oder stationär sind.
Wenn Sie zu krank sind, um dies selbst zu tun, können Sie einem vertrauten Familienmitglied, Freund oder Patientenanwalt die Erlaubnis geben, diese Fragen für Sie zu stellen und die Antworten zu verfolgen.
