Ein Krankenkassen-Netzwerk ist eine Gruppe von Leistungserbringern, die mit einem Krankenversicherungsträger (über eine HMO, EPO oder PPO) Verträge geschlossen haben, um eine Ermäßigung zu gewähren.
Das Netzwerk eines Gesundheitsplans umfasst Gesundheitsdienstleister wie Hausärzte, Fachärzte, Labors, Röntgeneinrichtungen, Heimpflegeunternehmen, Hospiz, Anbieter medizinischer Geräte, Infusionszentren, Chiropraktiker, Podologen und am selben Tag operierende Zentren.
Krankenkassen möchten, dass Sie die Anbieter in ihrem Netzwerk aus zwei Hauptgründen nutzen:
- Diese Anbieter haben die Qualitätsstandards des Gesundheitsplans erfüllt.
- Sie haben zugestimmt, einen ausgehandelten Diskontsatz für ihre Dienstleistungen zu akzeptieren, und zwar für das Patientenvolumen, das sie erhalten, indem sie Teil des Netzwerks des Plans sind.
Warum das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans wichtig ist
Sie zahlen niedrigere Kosten und Mitversicherungen, wenn Sie von einem In-Network-Anbieter betreut werden, im Vergleich dazu, wenn Sie von einem Out-of-Network-Anbieter betreut werden. In der Tat werden viele HMOs die Pflege, die Sie von einem Out-of-Network-Anbieter erhalten haben, nicht einmal bezahlen, außer unter mildernden Umständen. Selbst weniger restriktive PPOs berechnen üblicherweise 20 oder 30 Prozent Mitversicherung für In-Network-Anbieter und 50 oder 60 Prozent Mitversicherung für Anbieter außerhalb des Netzwerks und neigen dazu, höhere Selbstbehalte und Out-of-Pocket-Maxima zu haben, wenn Sie gehen außerhalb des Netzwerks.
Ein In-Network-Anbieter stellt Ihren Gesundheitsplan direkt in Rechnung, indem er zum Zeitpunkt der Dienstleistungen nur den Betrag oder den abzugsfähigen Betrag von Ihnen abbucht (bei Mitversicherungen, die einen prozentualen Anteil am Gesamtbetrag ausmachen) und nicht wie eine Pauschale wie Selbstbehalt und Selbstbehalt. Es ist in der Regel besser, den Anbieter zu bitten, die Versicherung zuerst in Rechnung zu stellen, und dann wird Ihre Rechnung basierend auf dem ausgehandelten Tarif, den der Beförderer mit dem Anbieter hat, bestimmt.
Ein Out-of-Network-Anbieter kann jedoch keinen Versicherungsfall für Sie anmelden. In der Tat erfordern viele, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen und dann eine Forderung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft einreichen, damit die Versicherungsgesellschaft Sie zurückbezahlen kann. Das ist eine Menge Geld vor dir, und wenn es ein Problem mit der Forderung gibt, bist du derjenige, der das Geld verloren hat.
Ein In-Network-Provider darf Sie nicht in Rechnung stellen. Sie müssen den vertraglich vereinbarten Tarif, einschließlich Ihres Copay oder Mitversicherungsbetrags, als vollständige Zahlung akzeptieren oder sie verstoßen gegen ihren Vertrag mit Ihrer Krankenkasse.
Da Out-of-Network-Anbieter jedoch keinen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft haben, gelten diese Regeln nicht für sie. In einigen Bundesstaaten kann ein Out-of-Network-Anbieter Ihnen die Kosten in Rechnung stellen, unabhängig davon, was Ihre Krankenkasse für eine angemessene und übliche Gebühr für diese Dienstleistung hält. Da Ihre Versicherungsgesellschaft nur einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr zahlt, sind Sie für den gesamten Rest der Rechnung mit einem Out-of-Network-Anbieter am Haken. Daher ist ein In-Network-Provider normalerweise die beste Option.
Änderungen des Provider-Netzwerks gemäß dem ACA
Das Affordable Care Act, das voraussichtlich unter der Trump-Administration aufgehoben und ersetzt wird, erfordert Gesundheitspläne zur Abdeckung von Out-of-Network-Notfalldiensten mit der gleichen Kostenbeteiligung wie beim Provider war im Netzwerk.
Es ist jedoch nicht erforderlich, dass die Notfallstation außerhalb des Netzwerks die Zahlung Ihres Gesundheitsplans als Zahlung in voller Höhe akzeptiert. Das bedeutet, dass das Krankenhaus die Rechnung für den Teil der Notfallversorgung, den Sie erhalten haben, noch nicht ausgleichen kann. Sie können sehen, wie dies passieren könnte, wenn Sie bedenken, dass Gesundheitspläne niedriger verhandeln Gebühren bei ihren innerbetrieblichen Krankenhäusern und einem Krankenhaus außerhalb des Netzes können diese niedrigeren Gebühren möglicherweise nicht als angemessen ansehen.
Im individuellen Markt (Krankenversicherung, die Sie für sich selbst kaufen, anstatt von einem Arbeitgeber oder von einem Regierungsprogramm wie Medicare oder Medicaid), haben sich Provider-Netzwerke in den letzten Jahren eingeengt.
Dafür gibt es eine Vielzahl von Gründen, darunter:
- Die Krankenkassen haben sich darauf konzentriert, die Anbieter mit dem besten Preis-Leistungs-Verhältnis zu suchen.
- Kleinere Netzwerke geben den Fluggesellschaften mehr Verhandlungsmacht bei der Preisgestaltung.
- Breitbandnetz PPO-Pläne neigen dazu, krankere Patienten anzuziehen, und die daraus resultierenden Schadenskosten sind höher.
- HMOs mit Gatekeeper-Anforderungen helfen Versicherern, die Kosten niedrig zu halten, im Gegensatz zu PPOs, bei denen die Patienten entscheiden können, direkt zu einem Spezialisten mit höheren Kosten zu gehen.
Versicherer auf dem individuellen Markt können die medizinische Absicherung nicht mehr nutzen, um Personen mit Vorerkrankungen die Deckung zu verweigern (dies könnte sich auch unter der Trump-Administration ändern), und die Deckung, die sie leisten müssen, ist dank der ACAs wesentliche gesundheitsfördernde Anforderungen. Die Beförderer sind auch hinsichtlich des Prozentsatzes der Prämie, die sie für Verwaltungskosten ausgeben können, begrenzt.
All dies hat ihnen weniger Optionen für den Preiskampf übrig gelassen. Ein Weg, den sie noch haben, ist der Wechsel von teureren Breitband-PPO-Plänen zu engen Netzwerk-HMOs. Das war in vielen Staaten in den letzten Jahren ein Trend, und einige Staaten haben keine großen Fluggesellschaften mehr, die PPO-Pläne auf dem individuellen Markt anbieten. Für gesunde Eingetragene ist dies im Allgemeinen kein Problem, da sie nicht dazu neigen, eine umfangreiche Liste von bestehenden Anbietern zu haben, die sie weiterhin verwenden möchten. Ein breites Netzwerk von PPOs spricht jedoch – trotz der höheren Prämien – kranke Teilnehmer an, weil sie Zugang zu einer breiteren Palette von Spezialisten und medizinischen Einrichtungen haben. Da Gesundheitspläne nicht mehr gegen kranke Versicherte diskriminieren können, indem sie die Deckung verweigern, haben sich viele Transportunternehmen dafür entschieden, ihre Netze zu beschränken.
In einigen Staaten sind jetzt abgestufte Netzwerke verfügbar, mit einer geringeren Kostenbeteiligung für Patienten, die Anbieter auf der bevorzugten Stufe des Trägers verwenden.
All dies bedeutet, dass es wichtiger denn je ist, die Details Ihres Gesundheitsplans Netzwerk zu überprüfen, vorzugsweise bevor Sie Ihre Berichterstattung verwenden müssen. Stellen Sie sicher, dass Sie verstehen, ob Ihr Plan die Betreuung außerhalb des Netzwerks (viele nicht) abdeckt und ob dies der Fall sein wird. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, ob Ihr Plan erfordert, dass Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen, und für welche Dienste eine Vorautorisierung erforderlich ist. Je mehr Sie über das Netzwerk Ihres Plans wissen, desto weniger Stress wird es sein, wenn Sie Ihre Deckung für einen bedeutenden medizinischen Anspruch nutzen müssen.
Von Louise Norris aktualisiert.
