Gleiche Rechte für Transgender-Amerikaner sind lange her, aber das Affordable Care Act (ACA) macht Fortschritte in Richtung Gleichstellung in der Gesundheitsversorgung. Section 1557 des ACA verbietet die Diskriminierung aus einer Vielzahl von Gründen für "Gesundheitsprogramme oder -aktivitäten", die irgendeine finanzielle Unterstützung des Bundes erhalten.
Aber das bedeutet nicht, dass alle versicherten Transgender-Menschen jetzt einen erschwinglichen Zugang zu jeder medizinischen Behandlung haben, die sie brauchen. ※ Abschnitt 1557 des ACA ※ ACA Abschnitt 1557 ist seit 2010 in Kraft, aber es ist nur ein paar Absätze lang und sehr allgemein gehalten. Um die Nichtdiskriminierungsanforderungen zu klären, veröffentlichten das Ministerium für Gesundheit und Soziale Dienste (HHS) und das Büro für Bürgerrechte (OCR) im Mai 2016 eine 362-seitige Schlussregel für die Umsetzung von Paragraph 1557. Paragraph 1557 verbietet Diskriminierung aufgrund bestehender Richtlinien – das Civil Rights Act, Titel IX, das Age Act und Section 504 des Rehabilitation Act – die den meisten Amerikanern bereits sehr vertraut sind (dh Alter, Behinderung, Rasse, Hautfarbe, nationale Herkunft und Geschlecht). Section 1557 des ACA wendet die gleichen Nichtdiskriminierungsregeln auf Gesundheitspläne und -aktivitäten an, die Bundesmittel erhalten.
In der letzten Regel, HHS und OCR klarstellen, dass Geschlechtsidentität "kann männlich, weiblich, weder, oder eine Kombination von Mann und Frau." Und die Regel verbietet ausdrücklich Gesundheitspläne und Aktivitäten, die Bundesmittel von der Diskriminierung von Personen basierend auf Geschlechtsidentität oder Geschlechterstereotypen erhalten. § 1557 gilt für jede Organisation, die Gesundheitsleistungen oder Krankenversicherungen erbringt (einschließlich Organisationen, die selbstversicherte Gesundheitspläne für ihre Arbeitnehmer haben), wenn sie eine finanzielle Unterstützung des Bundes für die Krankenversicherung oder Gesundheitsaktivitäten erhalten.
Dazu gehören Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen, Medicaid, Medicare (mit Ausnahme von Medicare Part B), Krankenversicherungen für Studierende, Kinderkrankenversicherungsprogramm und private Versicherer, die Bundesmittel erhalten (einschließlich Subventionen an den Börsen für ihre individuellen Marktinsassen; in diesem Fall müssen alle Pläne des Versicherers Abschnitt 1557 entsprechen, nicht nur ihre individuellen Austauschpläne).
Organisationen, die Abschnitt 1557 erfüllen müssen, werden als "abgedeckte Einheiten" bezeichnet.
Die meisten Bestimmungen der endgültigen Regelung treten am 18. Juli 2016 in Kraft, wenn jedoch Änderungen an der Leistungsstruktur eines Krankenversicherungssystems vorgenommen werden müssen, können diese bis zum Beginn des ersten Planjahres, das am oder nach dem 1. Januar beginnt, verschoben werden. 2017. Ein Gesundheitsplan mit einem Planjahr, das von August bis Juli läuft, müsste die Änderungen, die in der endgültigen Regel erforderlich sind, erst im August 2017 implementieren.
OCR hat die Aufgabe, Abschnitt 1557 zu erzwingen und tut dies auch seit 2010. Beschwerden und Vollstreckung werden von Fall zu Fall behandelt, und Einzelpersonen dürfen Diskriminierungsklagen vor einem Bundesgericht gemäß Abschnitt 1557 einreichen.
Verpflichtet der Rechnungshof die Versicherer, die Geschlechtsumwandlungschirurgie abzudecken?
Obwohl die letzte Regel für Section 1557 sehr detailliert ist und spezifisch Diskriminierung aufgrund der Geschlechtsidentität verbietet, erfordert es keine Krankenversicherungspolicen, um "ein bestimmtes Verfahren oder eine Behandlung für die Übergangspflege abzudecken".
Die Vorschriften hindern ein gedecktes Unternehmen auch nicht daran, "neutrale Standards anzuwenden, die die Umstände regeln, unter denen es allen seinen Anwärtern in einer diskriminierungsfreien Weise Deckung gewährt." Mit anderen Worten, medizinische und chirurgische Verfahren müssen auf nicht diskriminierende Weise angeboten werden, aber es gibt keine spezifische Anforderung, dass Versicherer bestimmte Transgender-bezogene Gesundheitsfürsorgeverfahren abdecken, selbst wenn sie als medizinisch notwendig angesehen werden.
OCR hat erklärt, dass, wenn ein gedecktes Unternehmen für ein bestimmtes Verfahren für einige seiner Mitglieder ein Verfahren durchführt oder bezahlt, es keine Geschlechtsidentität oder Geschlechterstereotypisierung verwenden kann, um zu vermeiden, dass dieses Verfahren einem Transgender-Individuum zur Verfügung gestellt wird. Wenn beispielsweise ein Versicherer Hysterektomien zur Vorbeugung oder Behandlung von Krebs bei Cis-Frauen abdeckt, müsste er anhand neutraler, nicht-diskriminierender Kriterien entscheiden, ob er eine Hysterektomie zur Behandlung einer Gender-Dysphorie abdeckt.
Und die Geschlechtsidentität kann nicht dazu verwendet werden, eine medizinisch notwendige Behandlung abzulehnen, unabhängig davon, ob sie mit dem bevorzugten Geschlecht der Person übereinstimmt.
Zum Beispiel kann einem transgenen Mann die Behandlung von Eierstockkrebs aufgrund der Tatsache, dass er sich als männlich identifiziert, nicht verweigert werden.
Aber das Problem bleibt kompliziert. Vor der in der Endgültigen Regel von Abschnitt 1557 dargelegten Leitlinie gab es 17 Staaten, die Krankenkassen ausdrücklich daran hinderten, pauschale Ausschlüsse für die transgenderspezifische Versorgung aufzunehmen, und 10 Staaten, die solche Pauschalausschlüsse in ihren Medicaid-Programmen verhinderten. Nach der letztendlichen Regel ist es gedeckten Einrichtungen in jedem Staat verboten, Pauschalausschlüsse zu verwenden, um die Pflege von Gender-Dysphorien zu verweigern, und müssen bei der Entscheidung, ob ein Verfahren abgedeckt wird, nichtdiskriminierende Methoden anwenden.
Doch während Abschnitt 1557 einen großen Schritt in Richtung Gleichheit im Gesundheitswesen für Transgender-Amerikaner darstellt, erfordert dies keine Deckung für die Geschlechtsumwandlung und die damit verbundene medizinische Versorgung.
Umfassen Krankenversicherungen die Geschlechtsumwandlung?
Obwohl Abschnitt 1557 seit 2010 in Kraft ist, kam die endgültige Regel erst sechs Jahre später, und Krankenkassen und Anbieter arbeiten noch daran, die Details zu klären. Insbesondere angesichts der Tatsache, dass die abschließende Regel zu Section 1557 die Versicherer nicht verpflichtet, bestimmte Verfahren abzudecken – selbst wenn dies medizinisch notwendig erscheint -, gibt es immer noch eine große Grauzone.
Healthcare.gov bietet Informationen darüber, wie das Geschlecht eines Teilnehmers in einem Antrag auf Deckung in den Krankenversicherungsbörsen in Bundesstaaten, die Healthcare.gov verwenden, gemeldet wird und erklärt, wie Diskriminierung gemeldet werden kann.
Seit 2014 deckt Medicare medizinisch notwendige Operationen zur Geschlechtsumwandlung ab, wobei je nach medizinischem Bedarf Einzelfallentscheidungen getroffen werden. Das Department of Veterans Affairs (VA) hat ebenfalls vorgeschlagen, sein seit langem bestehendes Verbot der Bezahlung von Operationen zur Geschlechtsumwandlung für Amerikas Veteranen abzuschaffen.
Und dieser Auftrag von Aetna ist ein gutes Beispiel dafür, wie private Krankenversicherer einige Aspekte des Gender-Transformationsprozesses abdecken könnten, aber nicht alle.
Da die letzte Regel in Abschnitt 1557 umgesetzt wird, wird es wahrscheinlich mehr Gesundheitspläne geben, die sich irren, um die Geschlechtsumwandlungschirurgie abzudecken. Die Vanderbilt University kündigte im Juni 2016 an, dass sie damit beginnen würden, Geschlechtsumwandlungspraktiken in ihren Gesundheitsplan zu integrieren, und die Stadt Portland, Maine, wird ab Januar 2017 über transgenderspezifische Gesundheitsversorgung berichten.
Aber auch im Juni 2016, der Vorstand der Öffentlichen Bibliothek von Cincinnati stimmten einstimmig dafür, keine Fahrer zum aktuellen Versicherungsplan der Bibliothek hinzuzufügen. Fahrer in Betracht gezogen Transgender Healthcare, bariatrische Chirurgie und Behandlung von Unfruchtbarkeit. Die Bibliothek hat eine Abdeckung durch Anthem, und der Träger bietet einen optionalen Reiter an, den die Bibliothek kaufen könnte, um Transgender-Gesundheitsversorgung abzudecken.
Eine Bibliothek gilt jedoch nicht als gedeckte Einheit gemäß Section 1557 des ACA, da ihr Hauptgeschäft nicht die Erbringung von Gesundheitsleistungen, Krankenversicherungen oder Gesundheitsdienstleistungen ist. Als solche sind sie ein Beispiel für eine Organisation, die möglicherweise nicht die Nichtdiskriminierungsanforderungen von Section 1557 in den Krankenversicherungsleistungen ihrer Angestellten erfüllen muss.
Ein Transgender-Pfleger, der für Sanitätswohltätigkeit in San Francisco arbeitet, verklagte seinen Arbeitgeber im Juni 2016 aus Gründen der Diskriminierung, weil der Gesundheitsplan des Krankenhauses keine Behandlung für Gender-Dysphorie vorsieht. Praktisch alle Krankenhäuser sind in Abschnitt 1557 erfasst, aber das Krankenhaus behauptet, dass sein Gesundheitsplan für Mitarbeiter nicht diskriminierend ist, da er "Persönlichkeitsstörungen" im Allgemeinen nicht umfasst (im Gegensatz zu einer spezifischen Diskriminierung von Transgender-Mitarbeitern).
Die Klage argumentiert, dass Gender Dysphorie keine Persönlichkeitsstörung ist, aber der Fall unterstreicht die Tatsache, dass Abschnitt 1557 immer noch eine subjektive Interpretation von Fall zu Fall erlaubt.
Dieses Thema wird wahrscheinlich in den nächsten Jahren Gegenstand langwieriger rechtlicher Debatten sein, insbesondere angesichts der Tatsache, dass die wesentlichen Gesundheitsvorteile des ACA nicht ausdrücklich die Transgender-Gesundheitsversorgung umfassen und die Tatsache, dass in der endgültigen Regel des Section 1557 ausdrücklich nicht explizit vorgeschrieben ist medizinische Verfahren im Zusammenhang mit der Geschlechtsumwandlung, unabhängig von medizinischen Bedürfnissen.
