Jeder, der eine Koronararterienerkrankung (KHK) hat, muss eine aggressive medizinische Therapie und eine Modifizierung des Risikofaktors haben, um das Risiko eines Herzinfarkts zu verringern und die Angina-Symptome (falls vorhanden) zu kontrollieren.
Manchmal ist die medikamentöse Therapie allein unzureichend und eine Revaskularisierungstherapie ist erforderlich. Revaskularisierung bedeutet, dass Bereiche mit signifikanter Obstruktion in den Koronararterien entweder mit Angioplastie und einem Stent oder mit Bypass-Operation (auch als Koronararterien-Bypass-Transplantation oder CABG bezeichnet) entlastet werden.
Bei jeder Person, bei der ein CAD diagnostiziert wurde, sollten der Arzt und der Patient zwei Fragen berücksichtigen. Erstens: Ist eine medikamentöse Therapie allein ausreichend oder sollte auch eine Revaskularisierung erfolgen? Zweitens, wenn eine Revaskularisation empfohlen wird, sollte es mit Stenting oder mit CABG erfolgen? Wann wird eine Revaskularisierung empfohlen?
Bei den meisten Menschen, die CAD haben, sollte die medikamentöse Therapie zusammen mit geeigneten Veränderungen des Lebensstils zur Verbesserung des kardialen Risikos der Ansatz der Wahl sein. Insbesondere bei Patienten mit stabiler Angina pectoris (Angina pectoris, die vorhersagbar ist und nur unter bestimmten Umständen, wie z. B. körperlichem Training, auftritt), ist die medizinische Therapie genauso effektiv wie die Revaskularisierung zur Vorbeugung von Herzinfarkten und zur Verringerung des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos. Daher ist die medizinische Therapie in solchen Fällen praktisch immer die Behandlung der Wahl.
Die Revaskularisationstherapie ist jedoch unter Umständen die bessere Wahl. Dazu gehören:
Menschen, bei denen der Typ des Herzinfarkts akuter ST-Segment-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) ist.
- Menschen mit instabiler Angina oder Nicht-ST-Segment-Myokardinfarkt (NSTEMI), die sich mit aggressiver medikamentöser Therapie nicht schnell stabilisieren.
- Menschen mit stabiler Angina pectoris, die trotz maximaler medikamentöser Therapie nicht ausreichend kontrolliert werden oder die für die Kontrolle notwendige medizinische Behandlung nicht tolerieren können.
- Menschen, deren CAD-Anatomie sie in eine Kategorie einordnet, in der eine Revaskularisierung wahrscheinlicher ist als eine medizinische Therapie, um das Überleben zu verbessern. Dazu gehören Menschen, die eine signifikante Blockade in ihrer linken Hauptkoronararterie aufweisen, und solche, die signifikante Blockaden in allen drei Hauptkoronararterien aufweisen – die rechte, die linke anteriore absteigende und die linke Zirkumflexarterie. Lesen Sie mehr über die Anatomie der Koronararterien. Wann sind Stents über CABG bevorzugt?
- Sobald entschieden wurde, dass Revaskularisation erforderlich ist, ist die nächste Entscheidung, ob Angioplastie und Stenting oder CABG zu verwenden.
Bei Patienten mit STEMI wird die Stenting-Operation in der Regel der CABG vorgezogen, da sie die blockierte Koronararterie schneller öffnen kann. Bei Patienten mit anderen Formen von akuten Koronarsyndromen (ACS, wie NSTEMI oder instabile Angina pectoris) wird Stenting ebenfalls bevorzugt, wenn das schnelle Öffnen der blockierten Koronararterie als notwendig erachtet wird.
Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, die mit einer medikamentösen Therapie versagt haben, wird Stenting im Allgemeinen bei Patienten mit einer einzigen Koronararterie bevorzugt.
Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, die eine Revaskularisierung benötigen und eine Zwei-Gefäß-CAD haben, wird Stenting im Allgemeinen empfohlen, es sei denn, sie haben auch Diabetes oder ihre Koronararterienanatomie wird als komplex angesehen.
Wann ist CABG über Stents bevorzugt?
CABG soll bei Menschen mit 3-Gefäß-CAD bessere Langzeitergebnisse erzielen.
CABG soll bei den meisten Menschen mit Erkrankungen der linken Hauptkoronararterie auch bessere Ergebnisse als Stenting liefern. Bei Patienten mit ACS aufgrund einer Blockade in der linken Hauptarterie kann jedoch die Stentimplantation die sicherere Wahl sein, da sie viel schneller durchgeführt werden kann.
CABG ist eine bessere Option als Stenting bei Menschen mit 2-Gefäß-CAD, die auch Diabetes haben.
Schließlich müssen Patienten, die mit CABG seltener revaskularisiert sind, seltener revaskularisiert werden als Patienten, die Stents erhalten. Aus diesem Grund sollte CABG zumindest als Option für fast jeden, der eine Revaskularisierung benötigt, diskutiert werden.
Die SYNTAX-Studie
Wenn wir die Situationen zusammenfassen würden, in denen CABG dem Stenting vorgezogen wird, würden wir sagen, dass die Ergebnisse mit CABG bei Menschen mit "komplexem" CAD tendenziell besser sind. "Komplexes" CAD umfasst Menschen mit 3-Gefäßerkrankung, linkes Haupt-CAD, einige Menschen mit 2-Gefäß-Erkrankung und fast jeden mit Diabetes, der an CAD erkrankt ist.
Die SYNTAX-Studie, die 2009 veröffentlicht wurde, ist die definitive randomisierte klinische Studie zum Vergleich von Stents mit CABG bei Patienten mit komplexem CAD. Diese Studie zeigte, dass Patienten, die mit CABG behandelt wurden, signifikant weniger Endpunkt-Ereignisse (eine Kombination aus Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt und die Notwendigkeit für wiederholte Revaskularisation) als Patienten, die Stents (12,4% vs 17,8% nach 12 Monaten) erhielten. Ähnliche Ergebnisse wurden in der BEST-Studie im Jahr 2015 berichtet.
So die beiden großen randomisierten klinischen Studien zum Vergleich Stents mit CABG bei Patienten mit komplexen CAD beide zugunsten CABG.
Kardiologen weisen jedoch darauf hin, dass in der SYNTAX-Studie das kurzfristige Schlaganfallrisiko nach der CABG (0,6% bei Stents vs. 2,2% bei CABG) nach 12 Monaten höher war, während der kombinierte Endpunkt bei Stents schlechter war. Dies ist ein legitimer Punkt, obwohl das Schlaganfallrisiko in beiden Gruppen nach drei Jahren statistisch gleichwertig war.
Ermittler, die die SYNTAX-Studie durchgeführt haben, haben inzwischen einen sogenannten "SYNTAX-Score" entwickelt, der die Merkmale des CAD eines Patienten im Hinblick auf seine Komplexität bewertet. Patienten mit niedrigeren SYNTAX-Werten scheinen bei Stents relativ besser zu sein als Patienten mit höheren SYNTAX-Werten. Während viele Kardiologen den SYNTAX-Score verwenden, um zu entscheiden, ob eine Person mit komplexem CAD über Stenting oder CABG verfügt, wurde dieses Scoring-System selbst nicht in einer klinischen Studie getestet.
Das Endergebnis
Die Quintessenz ist, dass für die meisten Menschen, die Koronararterienrevaskularisation benötigen, und die eine schwere Drei-Gefäß-CAD oder erhebliche Blockade in ihrer linken Hauptkoronararterie haben, CABG in der Regel als die primäre Art der Therapie betrachtet werden sollte.
Stenting wird in der Regel bei Menschen mit ACS, bei Personen mit einem einzelnen Gefäß CAD und bei vielen Menschen mit 2-Gefäß-CAD, die keinen Diabetes haben, bevorzugt.
Die Verwendung von Stents anstelle von CABG für komplexes CAD sollte für Personen reserviert werden, die nach dem Verständnis aller Risiken und Vorteile immer noch den weniger invasiven Ansatz wählen.
