Einer der Verbraucherschutzbestimmungen im Affordable Care Act ist ein Verbot von jährlichen und lebenslangen Leistungsmaxima. Lifetime Benefit-Maxima sind gar nicht mehr erlaubt, auch nicht bei Grandfather-Plänen. Jährliche – jedoch nicht lebenslange – Leistungsgrenzen können immer noch für grandfathered individuelle Pläne, aber nicht für Gruppenpläne gelten.
Das bedeutet, dass die Verbraucher kein Risiko mehr haben, eine Krebsbehandlung mit einem Gesundheitsplan zu finden, der eine lebenslange Höchstgrenze von 300.000 US-Dollar vorsieht.
Und Menschen mit chronischen und komplexen Erkrankungen sind nicht mehr von ihrem Plan bedroht, wenn ihre gesamten Arztrechnungen eine bestimmte Schwelle erreichen.
Aber es gibt ein paar Vorbehalte, die wichtig sind, um zu verstehen.
Grundlegende gesundheitliche Vorteile
Als der ACA verfasst wurde, stellte der Gesetzgeber fest, dass es zehn Arten von Pflege gab, die als wesentlich angesehen wurden. Sie bezeichneten sie als wesentliche gesundheitliche Vorteile, und alle Pläne für Einzelpersonen und Kleingruppen mit effektiven Daten von Januar 2014 oder später müssen Deckung für sie umfassen (pädiatrische Zahnbehandlung ist eine der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, aber die Regeln sind für pädiatrische zahnärztliche Versorgung unterschiedlich).
Die Beschränkung der Lebenszeit- und jährlichen Leistungsmaxima gilt nur für wesentliche gesundheitliche Vorteile. Zugegeben, praktisch alle medizinisch notwendigen Pflegeleistungen fallen in den Bereich der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, da einige der Kategorien ziemlich weit gefasst sind (zum Beispiel ist die ambulante Versorgung eine der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile und die stationäre Versorgung eine andere).
Als Beispiel werden zahnärztliche Leistungen für Erwachsene im Rahmen des ACA nicht als wesentlicher gesundheitlicher Nutzen angesehen. Es ist sehr selten, einen Gesundheitsplan zu finden, der eingebettete zahnärztliche Deckung für Erwachsene einschließt, aber sie existieren. Allerdings können solche Pläne die jährlichen und lebenslangen Leistungen für zahnärztliche Leistungen für Erwachsene begrenzen, da dies nicht zu den wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen zählt.
Netzwerk ist wichtig
Das Verbot des ACA für lebenslange und jährliche Leistungsgrenzen gilt sowohl für die interne als auch für die netzferne Pflege. Gesundheitspläne sind jedoch nicht erforderlich, um die Pflege außerhalb des Netzwerks zu erfassen. Wenn sie dies tun, können sie jedoch keine Dollar-Grenze für die jährlichen oder lebenslangen Leistungen festlegen.
HMOs beziehen sich im Allgemeinen nur auf die Pflege von Netzanbietern, außer im Falle eines Notfalls außerhalb des Versorgungsbereichs des Plans oder wenn die nächstgelegene Notfallaufnahme nicht Teil des Netzwerks der HMO ist. Bei Nicht-Notfallbehandlungen, die außerhalb des HMO-Netzwerks empfangen werden, ist der Patient in der Regel für die gesamte Rechnung verantwortlich.
PPO-Pläne decken in der Regel die Pflege außerhalb des Netzwerks ab, jedoch mit einem höheren Selbstbehalt und einem maximalen Auslagerungsbereich für den Patienten. Die im Jahr 2016 festgelegte Kostendeckungsgrenze von 6.850 US-Dollar des ACA gilt nur für die In-Network-Betreuung; Patienten, die sich dafür entscheiden, das Netzwerk zu verlassen oder versehentlich einen Nicht-Netzwerkanbieter zu verwenden, können mit viel höheren Auslagenkosten rechnen. Es wird auch immer häufiger, dass PPO-Pläne eine unbegrenzte externe Exposition für Behandlungen haben, die außerhalb des Netzwerks des Plans eingehen. Wenn der Plan jedoch die Out-of-Network-Versorgung für wesentliche gesundheitliche Vorteile abdeckt, kann er keine lebenslangen oder jährlichen Höchstleistungen auferlegen.
Beachten Sie, dass es wichtig ist, die Unterscheidung zwischen Leistungsdeckeln und Out-of-Pocket-Caps zu verstehen; Eine Leistungsgrenze ist der Höchstbetrag, den das Versicherungsunternehmen zahlen wird, und das ist nicht mehr erlaubt. Die Out-of-Cap-Obergrenze ist die höchste, die die Patientin in einem bestimmten Jahr zahlen müsste, unabhängig davon, wie hoch ihre Gesamtansprüche sind; das ist, was im Jahr 2016 auf 6.850 US-Dollar für In-Network-Care für wesentliche gesundheitliche Vorteile begrenzt ist (die Obergrenze wird 7.150 $ im Jahr 2017; beachten Sie, dass dies die maximal zulässige – Pläne können und haben viel niedrigere out-of-pocket Limits als diese).
Es kann immer noch Grenzen geben, sie können einfach nicht in Dollar sein.
Das Verbot des ACA für Lebenszeit und jährliche Leistungsgrenzen für wesentliche Gesundheitsvorteile gilt für die Grenzen, die in Dollar ausgedrückt werden.
So können Gesundheitspläne beispielsweise nicht länger eine lebenslange Leistungsgrenze von 3.000.000 US-Dollar oder eine jährliche Leistungsobergrenze von 500.000 US-Dollar haben.
Aber Gesundheitspläne können – und tun dies auch – andere Grenzen setzen, wie viel Pflege sie abdecken werden. Zum Beispiel kann ein Plan angeben, dass er 20 Besuche pro Jahr physischer Therapie oder 60 Tage qualifizierter Pflege pro Jahr vorsieht. Selbst wenn die fragliche Versorgung unter eine der wesentlichen gesundheitsbezogenen Leistungsbezeichnungen fällt, können die Träger die Deckung beschränken. Sie können es einfach nicht mit einem Limit machen, das in Dollar angegeben ist. Sie könnten also nicht sagen, dass Sie in einem Jahr nur eine Physiotherapie im Wert von 2000 Dollar haben können, obwohl sie sagen können, dass Sie während des Jahres nur 20 Besuche bei einem Physiotherapeuten haben können.
Quellen:
Federal Register, PPACA – HHS Leistungsbezugs-und Zahlungsparameter für 2017. Zugriff 14.05.2016.
