Die Erfüllung der medizinischen Notwendigkeit ist für den finanziellen Erfolg einer Arztpraxis unerlässlich. Der Begriff "medizinische Notwendigkeit" erhielt im Zeitalter der Gesundheitsreform große Aufmerksamkeit. Obwohl es für die Bedeutung und Anwendung dieses sehr wichtigen Wortes keine Agentur oder Leitungsgremium gibt, ist der Standard und die akzeptierte Bedeutung;
Spezifisch auf Dienstleistungen, Behandlungen, Gegenstände oder verwandte Tätigkeiten Bezug nehmend, die notwendig und angemessen sind, basierend auf medizinischen Beweisen und Standards der medizinischen Versorgung, um eine Krankheit oder Verletzung zu diagnostizieren und / oder zu behandeln; Behandlungen, Dienstleistungen oder Aktivitäten, die die Gesundheit eines Patienten verbessern oder die Abwesenheit desselben dem Patienten schaden.
Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit
Jeder Zahler kann seine eigene Definition der medizinischen Notwendigkeit basierend auf der oben genannten Standarddefinition haben. Diese Zahler sind jede andere Entität als der Patient, der einen Anbieter für medizinische Leistungen für einen Patienten finanziert oder erstattet; Versicherungsträger, Drittanbieter oder medizinische Sponsoren wie eine Gewerkschaft oder ein Arbeitgeber. Es liegt in der Verantwortung des Patienten, die Einzelheiten der Definition seines Versicherungsträgers oder eines anderen Zahlers zu kennen, und es liegt in der Verantwortung jedes Versicherers, der eine Versicherung annimmt, die Einzelheiten seines Vertrags mit dem einzelnen Versicherungsunternehmen oder -zahler zu kennen.
Die medizinische Notwendigkeit basiert auf "evidenzbasierten klinischen Versorgungsstandards". Dies bedeutet, dass es Hinweise gibt, einen Behandlungsverlauf basierend auf einer Reihe von Symptomen oder anderen diagnostischen Ergebnissen zu unterstützen. Evidenzbasierte Pflegestandards weisen auch eine Reihe von Standards für jedes diagnostische Verfahren, jedes medizinische oder psychiatrische Verfahren, jede Therapie sowie die Dauer und Anzahl von diesen auf.
Dokumentation der medizinischen Notwendigkeit
Ein Arzt muss in seinen Anmerkungen und Erklärungen gründlich sein, um den medizinischen Gutachtern des Zahlungspflichtigen ausreichende Daten zu geben, anhand derer die Notwendigkeit einer Diagnose, einer Reihe von Tests oder einer Behandlung oder Therapie ermittelt werden kann. Das Team für medizinische Transkription und medizinische Aufzeichnungen muss ebenso sorgfältig auf die Details achten, um sicherzustellen, dass alle korrekten Informationen rechtzeitig übermittelt werden. Alle diese Personen arbeiten mit dem Zahler zusammen, um eine schnelle und genaue Bezahlung der erbrachten Dienstleistungen sicherzustellen.
Es gibt Zeiten, in denen medizinische Notwendigkeit offensichtlich ist, wie Notfallsituationen. Wenn ein Patient in der Notaufnahme mit einem Krankenwagen mit Brustschmerzen, Kurzatmigkeit und Bewusstlosigkeit ankommt, hört niemand auf zu überlegen, ob die Rechnung vom Versicherungsträger bezahlt wird, weil der vernünftige und übliche Behandlungsverlauf in dieser Situation ist um sofortige, umfassende Gesundheitsfürsorgedienstleistungen zur Verfügung zu stellen, Symptome zu lindern und den Grund für diese Symptome zu bestimmen. Nicht alle Vorkommnisse medizinischer Notwendigkeit sind so offensichtlich und als solche können einige Ansprüche abgelehnt werden.
Vermeiden von Ansprüchen wegen fehlender medizinischer Versorgung
Wenn eine Forderung aus medizinischen Gründen abgelehnt wird, kann dies auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen sein.
- Wurden alle Gesundheitsinformationen ordnungsgemäß und rechtzeitig an die Patientenakte übermittelt?
- Wurden die demografischen Informationen des Patienten und andere sachdienliche Daten in die Krankenakte aufgenommen und für den Patienten korrigiert, z. B. Identifikationsnummern, Gruppennummern, Geburtsdatum?
- Wurden die erforderlichen Vorabgenehmigungen, Vorabklärungen und Überweisungen in der Patientenakte korrekt erfasst und dokumentiert?
- Sind alle Diagnosecodes und Verfahrenscodes auf der Grundlage der klinischen Informationen, die während des Besuchs des Patienten dokumentiert wurden, aktuell und korrekt in der Patientenakte aufgezeichnet?
- Ist dies ein Screening, ein Standardverfahren oder gibt es mildernde Umstände, die einer weiteren Erklärung bedürfen?
- Wurden weniger umfangreiche Behandlungsmöglichkeiten in Erwägung gezogen oder ohne Erfolg versucht?
Einfache Fehler können die Ursache für eine Verweigerung oder Zahlungsverzögerung sein. Es ist wichtig, die Krankenakte korrekt zu dokumentieren, um eine Unterbrechung der Qualität der Patientenversorgung und die Integrität der Einnahmen für die Arztpraxis zu verhindern.
