Die Überprüfung der Nutzung ist der Prozess, um sicherzustellen, dass die Gesundheitsdienste angemessen genutzt werden. Das Ziel der Verwendungsprüfung besteht darin, sicherzustellen, dass die Patienten die erforderliche Versorgung erhalten, dass sie über bewährte Methoden verabreicht werden, die von einem geeigneten Gesundheitsdienstleister bereitgestellt werden, und dass sie in einer angemessenen Umgebung bereitgestellt werden. Dies sollte zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung führen, die so sparsam wie möglich verwaltet wird.
Wer überprüft die Auslastung?
UR wird von Krankenkassen, aber auch von Krankenhäusern, Heimpflegefirmen und unzähligen anderen Anbietern von Gesundheitsleistungen durchgeführt. Es kann durchgeführt werden, während die Pflege gegeben wird, bekannt als gleichzeitige UR, oder nachdem die Pflege abgeschlossen wurde, bekannt als retrospektive UR.
UR wird häufig, aber nicht immer von Krankenschwestern durchgeführt. Gewöhnlich haben die Krankenschwestern Protokolle, die definieren, welche qualitativ hochwertige Versorgung von wem und in welcher Umgebung verabreicht wird. UR-Krankenschwestern in Krankenhäusern und Home Health-Unternehmen arbeiten eng mit ihren Kollegen von UR-Krankenhäusern bei Krankenversicherungsunternehmen sowie mit dem Qualitätsverbesserungsteam, dem Sozialarbeitsteam, dem Entlassungsplanerteam und dem klinischen Pflegepersonal zusammen.
Manchmal ist das Krankenhaus UR Krankenschwester auch der Entlassungsplaner. Wenn UR und Entlassungsplanung in einem Job kombiniert werden, wird dies als Case Management bezeichnet.
Ein Beispiel für einen Nutzen-Rückblick
Sam wird nach einem Autounfall mitten in der Nacht über die Notaufnahme auf die Intensivstation eingeliefert. Am nächsten Morgen untersucht die Krankenschwester des Krankenhauses Sams Krankenakte und notiert alle seine medizinischen Probleme und Behandlungen.
Sie konsultiert ihre Protokolle, um sicherzustellen, dass die Intensivstation der beste Ort ist, an dem Sam behandelt werden kann.
Zum Beispiel könnte es sein, dass Sam von einer Übertragung auf eine spezielle Trauma-Intensivstation im regionalen Traumazentrum profitieren würde. Alternativ könnte es sein, dass Sams Verletzungen nicht so schwerwiegend sind und seine Behandlungen nicht so komplex sind, dass sie auf der Intensivstation wären. Er könnte effizienter und ökonomischer in der Intensivstation oder auf einem chirurgischen Boden behandelt werden.
Die meiste Zeit wird sie feststellen, dass Patienten auf der richtigen Serviceebene betreut werden, dass Sam genau dort auf der Intensivstation sein sollte, wo er ist. Wenn ihre Protokolle jedoch andeuten, dass ein anderes Maß an Pflege angemessener wäre, würde sie dies mit Sams Arzt besprechen.
Manchmal kann der Arzt zusätzliche Informationen liefern, die klarstellen, dass Sam genau dort ist, wo er sein muss. Zu anderen Zeiten wird klar, dass Sam in einer anderen Umgebung angemessener behandelt würde, zum Beispiel auf der Intensivstation der Intensivstation oder auf der Trauma-Intensivstation des regionalen Traumazentrums. Wenn dies der Fall ist, arbeitet die UR-Krankenschwester mit dem Arzt und dem Pflegepersonal zusammen, um Sam dorthin zu bringen, wo er am besten und am effizientesten versorgt werden kann.
Die Krankenschwester des Krankenhauses UR kommuniziert mit der Krankenschwester des UR bei Sams Krankenkasse. Der Gesundheitsplan UR Krankenschwester vergleicht Sams klinische Befunde und Behandlungen mit den Protokollen des Gesundheitsplans.
Sie teilt dann der Krankenschwester des Krankenhauses UR mit, dass der Gesundheitsplan Sams Aufnahme und Behandlung genehmigt und vier Tage Krankenhausaufenthalt genehmigt. Sie könnte Anweisungen hinzufügen, um sie zu kontaktieren, wenn sich herausstellt, dass Sam mehr als vier Tage Krankenhausaufenthalt benötigt.
Die Krankenschwester des Krankenhauses UR folgt mit Sams Fortschritt jeden Tag oder zwei. Wenn ihr klar wird, dass Sam nicht gesund genug ist, um entlassen zu werden, bevor die von der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans genehmigten vier Tage abgelaufen sind, wird sie die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans kontaktieren, um Sams Zustand und Behandlung zu erfahren.
Wenn das Krankenhaus der UR-Pflegekraft des Gesundheitsplans mitteilt, dass Sam nicht bereit ist, nach Hause zu gehen, wie erwartet, konsultiert die UR-Pflegekraft des Gesundheitsplans ihre Protokolle und genehmigt entweder mehr Tage Krankenhausaufenthalt oder schlägt eine geeignetere alternative Versorgungseinstellung vor. Wenn Sam zum Beispiel eine intensive physikalische Therapie benötigt, aber nicht die anderen medizinischen Dienste, die Akutkrankenhäuser zur Verfügung stellen, könnte die UR-Pflegekraft des Gesundheitsplans vorschlagen, Sam in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung zu bringen, wo er die erforderliche Physiotherapie und Pflege erwirbt .
Verwendung Überprüfung in Ihrem Gesundheitsplan
UR von Ihrem Gesundheitsplan gemacht ist ähnlich zu UR in einem Krankenhaus gemacht, aber mit ein paar Unterschieden. Wenn zum Beispiel eine Krankenhausaufnahme die UR im Gesundheitsplan nicht besteht, wird der Gesundheitsplan die Forderung wahrscheinlich ablehnen, wenn das Krankenhaus die Rechnung sendet. Ihr Gesundheitsplan wird nicht für die Pflege bezahlen, die medizinisch nicht notwendig ist, oder die Pflege wird nicht in einer angemessenen Umgebung erbracht.
Vor diesem Hintergrund gibt es Berufungsverfahren, die Sie und Ihr Arzt nutzen können, wenn Ihr Gesundheitsplan einen Anspruch bestreitet.
