Wer zahlt primär, sekundär oder tertiär für medizinische Ansprüche?

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  • Koordination von Leistungen (COB) ist ein Begriff, der verwendet wird, wenn ein Patient zwei oder mehr Krankenversicherungen hat. Es gibt bestimmte Regeln, um zu bestimmen, welcher Krankenversicherungsfonds primär (zuerst), sekundär (zweitens) oder tertiär (drittens) gezahlt wird. Es gibt mehrere Richtlinien, um zu bestimmen, in welcher Reihenfolge die Krankenkasse jede Krankenversicherung abrechnen muss:

    Abhängige / Nichtrechtsabhängige Regel

    Die Abhängige / Nichtrechtsabhängige Regel gilt für den Krankenversicherungsnehmer und den Ehegatten des Versicherten. Der Hauptzahler ist die Krankenversicherung, die den Patienten als Arbeitnehmer, Teilnehmer oder Mitglied abdeckt. Der sekundäre Zahler ist die Krankenversicherung, die den Patienten als abhängig behandelt.

    Geburtstagsregel

    Die Geburtstagsregel gilt für unterhaltsberechtigte Kinder, wenn die Eltern verheiratet, nicht getrennt sind oder eine gemeinsame Sorgerechtsverfügung haben, in der die Krankenversicherungshaftung nicht festgelegt ist. Die Geburtstagsregel besagt, dass der primäre Zahler von dem Elternteil bestimmt wird, dessen Geburtstag innerhalb des Kalenderjahres als erstes fällt. Für den Fall, dass beide Elternteile den gleichen Geburtstag haben, ist die Krankenkasse, die länger versichert ist, der Hauptzahler.

    Sorgerechtsregel

    Die Sorgerechtsregel gilt für unterhaltsberechtigte Kinder geschiedener oder getrennt lebender Eltern ohne Scheidungsurteil. Die Reihenfolge der Versicherungszahler folgt dieser Reihenfolge:

    1. Der sorgeberechtigte Elternteil
    2. der Ehegatte des sorgeberechtigten Elternteils
    3. der nicht sorgeberechtigte Elternteil
    4. der Ehegatte des nicht sorgeberechtigten Elternteils

    im Falle eines Scheidungsurteils der Krankenversicherungsplan des Elternteils, der von den Gerichten für die Krankenversicherung des Kindes zuständig ist, ist der Hauptzahler.

    Teilnehmerregel

    Die Teilnehmerregel bestimmt:

    1. Wenn der Teilnehmer eine aktive Krankenversicherung und einen COBRA-Plan (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) hat, ist der aktive Krankenversicherungsträger der Hauptzahler.
    2. Wenn der Teilnehmer oder der Ehegatte des Teilnehmers eine aktive Krankenversicherung und einen COBRA-Plan hat, ist der Krankenversicherungsvertrag des Teilnehmers der Hauptzahler.
    3. Wenn der Teilnehmer eine aktive Krankenversicherung und eine inaktive Krankenversicherung hat, ist die aktive Krankenversicherung der Hauptzahler.
    4. Wenn der Teilnehmer zwei aktive Krankenversicherungen hat, ist der am längsten aktive Krankenversicherungsträger der primäre Zahler.

    Medicare Secondary Payer

    Medicare Secondary Payer oder MSP bezieht sich auf Medicare-Leistungen, wenn Medicare nicht die Erstversicherung ist. Medicare verlangt von allen Leistungserbringern, zu wissen, wie Medicare die primäre oder sekundäre Versicherung für ihre Medicare-Patienten ist. Medicare ist primär, wenn der Patient:

    1. 65 oder älter ist und einen Kleingruppen-Gesundheitsplan durch seinen eigenen derzeitigen Arbeitgeber oder durch den derzeitigen Arbeitgeber des Ehepartners hat
    2. 65 oder älter mit Versicherung durch einen Rentenplan
    3. Behinderte und hat einen Kleingruppen-Gesundheitsplan durch derzeitiger Arbeitgeber oder der derzeitige Arbeitgeber des Ehepartners

    In Fällen, in denen die Erstversicherung den Anspruch ablehnt, kann Medicare nur in bestimmten Situationen zahlen.

    Haftpflichtversicherung accident Für unfallbezogene Leistungen sollte immer die folgende Haftpflichtversicherung als Hauptversicherung eingereicht werden:

    Kfz-Versicherung oder Kfz-Versicherung ohne Verschulden, Police oder Med Pay

    1. Arbeiterunfallversicherung
    2. Hausratversicherung
    3. Kunstfehlerversicherung
    4. Haftpflichtversicherung
    5. Medicaid – Der Zahler der letzten Instanz

    Medicaid ist immer der Kostenträger der letzten Instanz. Das bedeutet einfach, dass Medicaid immer dort zahlt, wo andere Krankenversicherungen vorhanden sind. Die Empfänger sind verpflichtet, Medicaid über alle Informationen zur Krankenversicherung auf dem Laufenden zu halten. Die Anbieter sind auch dafür verantwortlich, Medicaid über die Drittversicherung, die sie erfahren, zu informieren sowie Medicaid über Zahlungen von Dritten, die sie im Auftrag des Empfängers erhalten, zu informieren.

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