Was sind die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile von Obamacare?

Vor Inkrafttreten des Affordable Care Act (ACA, auch bekannt als Obamacare) war der Versicherungsumfang der Krankenkassen von Bundesland zu Bundesland sehr unterschiedlich. Der Verbraucherschutz war ein Flickwerk staatlicher Regelungen, die in einigen Staaten robust und in anderen nur minimal waren.

Staatliche Anforderungen, die umfassender sind als der ACA, gelten weiterhin, aber in jedem Staat hat der ACA Mindeststandards festgelegt.

Essential Health Benefits (EHBs) sind zehn Arten von medizinischer Versorgung, die bei allen Einzel- und Kleingruppenplänen mit Wirksamkeitstermin im Januar 2014 oder später abgedeckt sein müssen – ohne Dollar-Begrenzung für Jahres- oder Lebenszeitleistungen. EHBs werden unabhängig davon abgedeckt, ob der Plan über die Börse oder außerbörslich verkauft wird.

Großmütige und Grandfathered-Pläne bestehen zwar noch, hatten aber vor 2014 Wirksamkeitsdaten. Die EHB-Anforderungen gelten also nicht für Groß- und Grandfather-Pläne, mit Ausnahme der Präventivversorgung, die bei Großmüttern, nicht aber bei Grandfathering gedeckt werden muss -Pläne. EHB-Anforderungen gelten auch nicht für große Gruppenpläne.

Was sind die EHBs und wie funktionieren sie?

Ambulatory Services

Dazu gehören Besuche in Arztpraxen und Kliniken sowie ambulante Krankenhausversorgung.

Chronisches Krankheitsmanagement, Wellness-Pflege und Präventionsdienste

Präventive Versorgung ist ohne Kostenteilung für den Patienten abgedeckt (dh, das Versicherungsunternehmen trägt die vollen Kosten), aber nur, wenn der betreffende Präventionsdienst auf der Versicherungsliste steht Vorsorge.

Es gibt drei Agenturen, deren Empfehlungen zur Erstellung der Liste der präventiven Vorsorge verwendet werden. Die Liste wird in erster Linie auf der Grundlage von Diensten entwickelt, die von der US-amerikanischen Task Force für Präventivdienste (USPSTF) mit "A" oder "B" bewertet werden. Brustkrebs-Screening für Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren hat nur ein "C" -Rating von der USPSTF, aber eine Ausnahme wurde gemacht, um es in die Liste der abgedeckten präventiven Dienstleistungen unter dem ACA aufzunehmen.

Zusätzlich zu den USPSTF-Richtlinien bietet der Beratende Ausschuss für Immunisierungspraktiken (ACIP) des Impfstoffkandidaten Empfehlungen für Impfungen, und die Verwaltung für Gesundheitsressourcen und -dienstleistungen (HRSA) bietet zusätzliche Empfehlungen für die präventive Versorgung von Frauen, Säuglingen und Kindern.

Die Empfängnisverhütung ist vorbeugend versichert, dh sie steht den Versicherten kostenlos zur Verfügung. Aber Krankenversicherungspläne sind nur erforderlich, um mindestens eine Version von jedem der FDA-zugelassenen Typen der weiblichen empfängnisverhütenden Mittel abzudecken.

Notfalldienste

Obwohl Krankenkassen den größten Teil der Deckung auf In-Network-Anbieter beschränken können, trifft dies nicht auf Notfalldienste zu.

Ihr Krankenversicherer kann keine höhere Kostenbeteiligung für außerklinische Notfallversorgung im Krankenhaus vorsehen und muss dies zulassen Sie, um in die nächste Notaufnahme zu gehen, auch wenn es nicht im Netzwerk Ihres Plans ist.

Die Anforderung, dass die Krankenversicherer die Notfallbehandlung abdecken, erstreckt sich auch auf den Krankentransport einschließlich der Ambulanzflüge.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Kontoabrechnung immer noch ein Problem in Notfallsituationen sein kann, wenn Notfallstationen und / oder Rettungsdienste außerhalb des Netzwerks genutzt werden. Obwohl der ACA von den Transportunternehmen verlangt, Notfallbehandlungen auf Netzwerkebene abzudecken, auch wenn der Krankenhaus- oder Ambulanzanbieter außerhalb des Netzwerks ist, verpflichtet das Krankenhaus, Notarzt oder Ambulanzunternehmen nicht dazu, dem Patienten den Restbetrag in Rechnung zu stellen ihre Rechnung, über alles, was von der Versicherungsgesellschaft des Patienten bezahlt wird.

Einige Bundesstaaten haben in Notsituationen eine Bilanzabrechnung verboten, und ähnliche Rechtsvorschriften wurden auf Bundesebene bereits in Erwägung gezogen, aber noch nicht verabschiedet.

Hospitalisierung

Dies umfasst die gesamte Palette der stationären Pflege, einschließlich der Behandlung durch Ärzte und Krankenschwestern, stationäre Labor-und Apothekendienstleistungen und chirurgische Versorgung.

Laborleistungen

Laborarbeiten, die unter die oben beschriebene Vorsorge fallen, sind für den Patienten nicht kostenteilig.

Andere notwendige Laborarbeiten sind in den normalen Kostenteilungsrichtlinien des Plans enthalten.

Mutterschafts- und Neugeborenenpflege

Umfasst alle Leistungen bei Mutterschaft, Geburt und Neugeborenen, obwohl pränatale Vorsorgeuntersuchungen in der Regel unter präventiver Versorgung (siehe oben) fallen und ohne Kostenbeteiligung für die werdende Mutter abgedeckt werden können.

Laut HRSA fällt die Schwangerschaftsvorsorge in die Kategorie der Frauengesundheit. Und obwohl dies in den meisten Fällen nur einmal pro Jahr der Fall ist, stellt die Agentur fest, dass in einigen Fällen "mehrere Besuche erforderlich sein könnten, um alle erforderlichen Präventionsdienste zu erhalten".

Zusätzlich zu den eigentlichen Untersuchungen gibt es einige spezifische Tests (für Schwangerschaftsdiabetes, Hepatitis B und Rh-Inkompatibilität), die für schwangere Frauen in der Kategorie der präventiven Versorgung ohne Kostenbeteiligung abgedeckt sind.

Behandlung von psychischer Gesundheit und Drogenmissbrauch

Dazu gehören stationäre und ambulante Behandlungen für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch.

Psychische Gesundheit Parität Anforderungen vor dem ACA, obwohl der ACA erweitert das Paritätsgesetz für einzelne Marktpläne sowie Arbeitgeber-gesponserte Abdeckung gelten. Unter der Paritätsanforderung kann ein Gesundheitsplan keine restriktiveren Deckungsgrenzen für die psychische Gesundheitsbehandlung haben als für die medizinische / chirurgische Behandlung.

Pädiatrische Dienste, einschließlich zahnärztlicher und visionärer Versorgung für Kinder pediatric Im Gegensatz zu den anderen EHB muss pädiatrischer Zahnersatz in den meisten Staaten nicht in die Krankenversicherung aufgenommen werden. Stattdessen kann der Austausch einfach pädiatrische zahnmedizinische Pläne zum Verkauf anbieten.

Wenn der Austausch eigenständige pädiatrische Zahnmedizinpläne verkauft und eine Familie einen Gesundheitsplan plus den separaten pädiatrischen Zahnmedizinplan kauft, werden nur die Kosten des Gesundheitsplans gezählt, wenn ihre Prämiensubvention berechnet wird. Dies könnte sich jedoch aufgrund einer im Juli 2016 vom IRS vorgeschlagenen Vorschrift ändern. Gemäß der vorgeschlagenen Regelung würden die Kosten für die zahnärztliche Versorgung bei Kindern in die Berechnung der Prämienbeihilfe einbezogen, selbst wenn die zahnärztliche Versorgung über die Börse separat verkauft wird Politik, anstatt ein eingebetteter Teil des Gesundheitsplans.

Es gibt keine Anforderung, dass Gesundheitspläne Zahn- oder Sehvermögen für Erwachsene abdecken.

Verschreibungspflichtige Medikamente

Individuelle und Kleingruppenpläne müssen verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, und ihre Arzneimittel müssen mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse der United States Pharmacopeia (USP) enthalten (oder mehr, wenn der Benchmark-Plan des Staates mehr enthält).

Formelsammlungen werden auch mit Beiträgen aus den Ausschüssen für Pharmazie und Therapeutika (P & T) entwickelt, können jedoch von einem Krankenversicherer zum anderen sehr unterschiedlich sein.

Nach den oben beschriebenen Richtlinien zur vorbeugenden Gesundheitsvorsorge müssen Gesundheitspläne – kostenlos für die Versicherten – mindestens eine Version jeder Art von FDA-zugelassenem weiblichem Verhütungsmittel umfassen.

Für andere Medikamente gelten die Kostenbeteiligungsregeln des Plans, und Pläne können eine Stufentherapie erfordern (eine Anforderung, dass die Versicherten mit den kosteneffektivsten und am wenigsten riskanten Medikamenten beginnen, um zu sehen, ob sie funktionieren, bevor sie teurere, risikoreichere Medikamente ausprobieren ).

Die meisten Krankenkassen stellen gedeckte Medikamente in Stufen von eins bis vier bereit. Tier-1-Medikamente haben die niedrigsten Auslagenkosten, und Tier-Vier-Medikamente (oder Spezialarzneimittel) haben die höchsten Auslagenkosten.

Rehabilitative und habilitative Dienste

Dazu gehören sowohl Therapie als auch Geräte, die für Rehabilitation und Habilitation benötigt werden.

Rehabilitationsleistungen konzentrieren sich darauf, verlorene Fähigkeiten wiederzuerlangen, wie z. B. berufliche oder physikalische Therapie nach einem Unfall oder Schlaganfall.

Habilitative Dienste bieten Unterstützung bei der Aneignung von Fähigkeiten an erster Stelle, wie zum Beispiel Rede- oder Beschäftigungstherapie für ein Kind, das nicht gemäß den Erwartungen spricht oder geht.

Normalerweise gelten die Limits für die Anzahl der Besuche pro Jahr (obwohl Pläne EHBs keine Dollar-Limits auferlegen können, sind Besuchslimits zulässig). In einigen Staaten gilt die Grenze für die Kombination von Physiotherapie, Ergotherapie und Sprachtherapie, während andere für jede Art von Therapie getrennte Grenzen haben.

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