Hat Ihre Krankenkasse Ihnen einen Case Manager zugewiesen? Werden Sie von einem Fallmanager in einem Krankenhaus oder einer Firma für Gesundheitsvorsorge gesehen? Sind Sie eine Krankenschwester, die Case Manager werden möchte? Sie wissen nicht genau, was ein Case Manager genau macht, warum Sie ihn benötigen oder was Sie tun würden, wenn Sie Case Manager werden würden? Hier ist, was Sie wissen müssen.
Fallmanagement kann unterschiedliche Dinge in verschiedenen Bereichen bedeuten
Zuerst sollten Sie wissen, dass das, was ein Fallmanager tut, von der Einstellung abhängt, in der er oder sie arbeitet.
Zum Beispiel bietet ein Case Manager, der für ein Heimpflegeunternehmen arbeitet, sehr unterschiedliche Dienstleistungen an als ein Case Manager bei einer Krankenkasse, einer Arbeiterunfallversicherung oder einem Krankenhaus.
Es gibt jedoch bestimmte Dinge, die in allen Rollen des Fallmanagements konsistent sind. Fallmanager bewerten nämlich die Bedürfnisse und verfügbaren Ressourcen eines Patienten. Fallmanager versuchen, die beste, effizienteste und wirtschaftlich machbare Art zu finden, die Bedürfnisse des Patienten mit den verfügbaren Ressourcen zu erfüllen.
Insbesondere bei chronischen, schweren Erkrankungen kann das Case Management zu besseren Behandlungsergebnissen, besserer Einhaltung ärztlicher Ratschläge und einem besseren Selbstmanagement der Patienten führen – auch wenn die Auswirkungen des Fallmanagements begrenzt sind. Im Folgenden finden Sie einige Beispiele dafür, was ein Fallmanager in verschiedenen Einstellungen vornimmt.
Krankenhaus-Fall-Manager
Ein Krankenhaus-Fall-Manager ist in der Regel eine Krankenschwester, die sowohl die Auslastungsprüfung als auch die Entlassungsplanung durchführt.
Bei der Überprüfung der Anwendung muss sichergestellt werden, dass der Patient die medizinisch notwendige Pflege erhält und die richtige Einstellung erhält. Entlassungsplanung ist der Prozess der Voraussage der Patienten, die medizinischen Bedarf nach dem Krankenhaus fortsetzen und einen Plan aufstellen, diese Bedürfnisse zu erfüllen. Krankenhaus Case Manager sind Meister bei der Organisation komplexer Pflegebedürfnisse im Laufe der Zeit und Anbieter.
Zum Beispiel ist es der Krankenhausfallmanager, der sicherstellt, dass die Krankenkasse eines Patienten versteht, was während des Krankenhausaufenthalts des Patienten passiert. Sie stellt sicher, dass der Versicherer alle Informationen hat, die er benötigt, um die Zahlung für den Krankenhausaufenthalt zu genehmigen, und arbeitet, um die Ablehnung von Versicherungsansprüchen zu verhindern. Sie kommuniziert jeden Tag oder alle paar Tage mit dem Case Manager des Krankenversicherers.
Sie ist es, die dafür sorgt, dass ein Patient nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus Hausbesuche von einer Gastkrankenschwester erhält oder dass er eine intensive Schlaganfallrehabilitation von einer stationären Rehabilitationseinrichtung erhält. Sie ist diejenige, die dem Patienten hilft, ein Heim-Gesundheitsunternehmen oder eine stationäre Reha-Einrichtung auszuwählen, die mit seinem Versicherer im Netzwerk ist und ihn als Patienten akzeptiert.
Darüber hinaus könnte ein Krankenhausfallmanager die Deckungsleistungen zwischen einem Krankenversicherer, einem Anbieter und dem Patienten aushandeln. Hier ein Beispiel: Vielleicht ist ein Patient mit einer chronischen Knocheninfektion gesund genug, um aus dem Krankenhaus nach Hause zu kommen und seine intravenösen Antibiotika für die nächsten drei Wochen zu Hause zu bekommen. Die Krankenversicherung des Patienten deckt jedoch nicht das IV-Medikament oder die Ausrüstung wie Infusionsschläuche und Pumpen ab, die der Patient benötigt, um das Medikament zu Hause zu erhalten.
Die Home-IV-Apotheke möchte, dass der Patient 5000 Dollar aus eigener Tasche für die Droge und die Ausrüstung bezahlt.
Der Fallmanager kann mit der IV-Hausapotheke, der Heimpflegefirma, der Krankenkasse und dem Patienten verhandeln. Vielleicht bringt sie den Patienten dazu, sich bereit zu erklären, einen erschwinglicheren Betrag von 1.000 Dollar für die Kosten des Medikaments und der Ausrüstung zu zahlen, damit er nicht noch drei Wochen im Krankenhaus bleiben muss.
Sie erhält auch die IV-Apotheke zu Hause, um die Kosten für Medikamente und Ausrüstung um 1.000 Dollar zu senken. Sie wird von der Pflegeheimfirma für häusliche Pflege gebeten, sich für die Infusionspumpen zu einem Preis von 500 US-Dollar zu entscheiden.
Sie fordert die Krankenkasse auf, der Apotheke die restlichen 2.500 US-Dollar zu zahlen, obwohl dies nicht der Fall ist, da es sich nicht um eine gedeckte Leistung der Patientenversicherung handelt.
Der Versicherer ist bereit, die 2.500 US-Dollar zu zahlen, damit das Krankenhaus nicht mehr für stationäre Leistungen bezahlt werden muss. Das Heimgesundheitsunternehmen ist bereit, 500 US-Dollar für die Pumpen zu zahlen, denn wenn das nicht der Fall ist, wird der Patient nicht nach Hause kommen und überhaupt keine häusliche Krankenpflegedienste benötigen. Die Apotheke ist bereit, den Preis des Medikaments und der Ausrüstung um 1.000 US-Dollar zu senken, weil ein kleinerer Gewinn besser ist als gar kein Geld, wenn der Patient nicht entlassen wird.
Home Health Care Case Manager
Ein Case Manager für Home Health Care unterscheidet sich von einem Case Manager für Krankenhäuser dadurch, dass sie häufig praktische Patientenbetreuung anbietet. Darüber hinaus koordiniert sie die Dienste anderer Mitglieder des Gesundheitspflegeteams und des Pflegepersonals, kommuniziert mit dem Krankenversicherungsunternehmen, kommuniziert mit dem Arzt des Patienten und beaufsichtigt andere Besuchsschwestern oder Heimpflegepersonal, die auch die Patienten versorgen.
Mit Hilfe des Patienten und der Familie entwickelt der Case Manager für häusliche Pflege den Behandlungsplan des Patienten und legt ihn dem Arzt des Patienten zur endgültigen Genehmigung vor. Sie koordiniert die Umsetzung dieses Plans mit dem Patienten, den notwendigen Dienstleistern und optimiert den Plan bei Bedarf.
Fallmanager der Krankenkasse
Der Fallmanager der Krankenkasse erhält Informationen von Klinikmanagern, Heimpflegeunternehmen, Arztpraxen, Sozialarbeitern und anderen Leistungserbringern. Je nach Versicherer und Standort kann sie sogar einen Patienten im Krankenhaus besuchen.
Ihr Ziel ist es, dafür zu sorgen, dass der Patient medizinisch notwendige Pflege, hochwertige Pflege erhält und die Pflege so effizient und wirtschaftlich wie möglich durchgeführt wird. Sie antizipiert die zukünftigen Gesundheitsbedürfnisse des Patienten und versucht Mechanismen zu entwickeln, die diese Bedürfnisse so effizient wie möglich erfüllen.
In einigen Krankenkassen kann sie ihren Arbeitsbereich auf Patienten mit einem bestimmten chronischen Krankheitsprozess beschränken. Zum Beispiel, wenn sie nur mit Patienten mit rheumatoider Arthritis arbeitet, ist sie eine Expertin in der Koordination der Versorgung von RA-Patienten und kann ihre Pflegebedürfnisse antizipieren und effizient Wege finden, diese Bedürfnisse zu erfüllen. Sie kann Bürokratie abbauen und kann möglicherweise über die gedeckten Leistungen der Krankenversicherung hinausgehen und Gegenstände oder Dienstleistungen genehmigen, die nicht von der Krankenversicherung abgedeckt sind, aber eine effizientere und sicherere Versorgung ermöglichen Geld auf lange Sicht. Sie arbeitet, um die Bedürfnisse der Patienten zu erfüllen, während sie gleichzeitig das Endergebnis und die langfristigen Ziele im Auge behält.
Wer macht Case Management?
Case Management wird in der Regel von Krankenschwestern durchgeführt, aber nicht immer. Abhängig von der Einstellung kann eine andere Art von Experten Case-Management-Dienste anbieten. Zum Beispiel könnte die Person, die Fallmanagementdienste in einer Drogenmissbrauchs-Reha-Einrichtung anbietet, einen Hintergrund in der Drogenmissbrauchsberatung haben. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Fallmanagement von medizinischen Sozialarbeitern durchgeführt wird.
Weitere Informationen zur Case Manager-Zertifizierung finden Sie in der Kommission zur Case Manager-Zertifizierung.
