Upcoding ist betrügerische medizinische Abrechnung, die uns alle Geld und möglicherweise Gesundheit kostet. Sie bezieht sich auf eine Praxis, bei der ein Anbieter einem Krankenversicherungszahler (ob privat, Medicaid oder Medicare) einen CPT-Code für einen teureren Dienst berechnet, als er ausgeführt wurde.
Upcoding ist illegal. Es ist eine betrügerische Praktik, die von Anbietern verwendet wird, die versuchen, das System zu betrügen, so dass ihnen mehr Geld gezahlt wird, als sie mit diesen Zahlern ausgehandelt haben.
Es ist sehr teuer für einzelne Patienten und für die Steuerzahler.
Außerdem kann das Upcoding negative Auswirkungen auf die Gesundheit der Patienten haben. Es stellt falsche Informationen über ihre Krankenakte auf und kann ihre zukünftige Versicherungsfähigkeit beeinträchtigen.
Upcoding im Detail
Jede Prozedur, die von einem Arzt oder einem anderen Gesundheitsdienstleister durchgeführt wird, ist mit einem Code versehen, der es Ihnen ermöglicht, Ihre Versicherung, Medicaid oder Medicare abzurechnen, oder wer auch immer Ihr Zahler ist – möglicherweise auch Sie, der Patient. Dieser Code wird als CPT-Code bezeichnet, der für Current Procedural Terminology steht.
Wenn Ihr Arzt einen Code an Ihren Kostenträger sendet, bestimmt dieser CPT-Code, wie viel er oder sie bezahlt wird. Unterschiedliche Codes entsprechen unterschiedlichen Verfahren oder Dienstleistungen und können höhere oder niedrigere Kosten haben. Solange der Anbieter den richtigen Code verwendet, wird der Anbieter basierend auf den ausgeführten Diensten und Prozeduren bezahlt.
Wenn ein Anbieter einen Upcode erstellt, weist er jedoch einen Code für einen teureren Service oder eine teurere Prozedur zu, als er ausgeführt wurde.
Beispiele für Upcoding
- Beispiel 1:Sie besuchen Ihren Arzt für eine schnelle Überprüfung. Der Code für diesen Besuch zeigt an, dass sie 50 Dollar bekommen würde. Aber wenn der Arzt den CPT-Code für eine erweiterte Überprüfung zuweist, würde sie 100 $ bezahlt werden.
- Beispiel 2:Dr. Cheater diagnostiziert Frau Smith mit einem gebrochenen Bein. Frau Smiths "Pause" ist nur ein Haarriss. Dr. Cheater sagt ihr, vorsichtig zu sein und Krücken zu benutzen, um für einige Wochen von ihrem Bein fernzubleiben.
Wenn jedoch Dr. Cheater die Rechnung für Mrs. Smiths gebrochenes Bein an Medicare übergibt, gibt er einen CPT-Code ein, der angibt, dass er ihr Bein in eine Besetzung gelegt hat, und später legt er eine Rechnung vor, um diese Besetzung zu entfernen – beides Leistungen, die ihn bezahlen mehr als das, was er tat, um sich um Mrs. Smith zu kümmern, indem sie verschiedene Codes benutzte, um ihre Versicherung für diese Dienstleistungen in Rechnung zu stellen.
Upcoding kann negative Auswirkungen auf Ihre Gesundheit haben
Upcoding kann negative Auswirkungen auf Ihre zukünftige Pflege und Ihre zukünftige Fähigkeit haben, eine Krankenversicherung abzuschließen, abhängig vom Code, den der Arzt verwendet.
Zum Beispiel, angenommen, Sie haben, was sich wie Herzklopfen anfühlt. Ihr Arzt kann ein EKG betreiben und feststellen, dass Sie kein Problem mit Ihrem Herzen haben. Du gehst erleichtert. Ihr Arzt berechnet jedoch für diesen EKG, aber auch Ihren Besuch als Termin für einen Herzpatienten, der mehr Geld einbringt. Jetzt spiegeln Ihre medizinischen Aufzeichnungen wider, dass Sie möglicherweise ein Problem mit Ihrem Herzen haben – was nicht der Fall ist.
Ihre zukünftigen Behandlungen können dann betroffen sein, weil Ihr Datensatz darauf hinweist, dass Sie eine Person mit Herzproblemen sind. Ein anderer Arzt könnte eine Droge anders verschreiben, oder wenn Sie in einer Notaufnahme auftauchen, können sie Sie anders behandeln. Sie erhalten keine angemessene Behandlung, weil Ihre Unterlagen falsch sind.
Des Weiteren sagen Sie, dass Sie Ihren derzeitigen Job verlieren und Sie später eine Krankenversicherung abschließen müssen. Sie können derzeit nicht abgelehnt werden, wenn Sie eine Vorbedingung im Rahmen des Affordable Care Act haben, aber Ihre Versicherung kostet Sie möglicherweise mehr als sie sollte.
Es ist wichtig, dass Patienten die Kontrolle über unsere medizinischen Unterlagen übernehmen, indem sie auf Fehler überprüfen.
Upcoding ist illegal und kostet uns Geld
Upcoding ist illegal und betrügerisch. Jeder Anbieter, der absichtlich upcodiert, verstößt gegen das Gesetz.
Als Patienten könnten wir denken, dass es uns nichts ausmacht, weil es der Versicherer ist, der dafür bezahlt. Upcoding kostet uns alle Geld, sowohl als Steuerzahler als auch als Prämienzahler.
Wenn ein Medicare- oder Medicaid-Patient auf den neuesten Stand gebracht wird, steigen die Kosten für diese öffentlichen Systeme und wir alle zahlen dafür Steuern.
Wenn ein privater Versicherer eine upcoded Rechnung erhält, steigen Prämien für jeden, der diese Versicherung hat. Ein upcoding-Anbieter kann uns alle Millionen von Dollar im Laufe der Zeit kosten.
Was zu tun ist, wenn Sie die Upcoding-Funktion verdächtigen
Wenn Sie Ihre EOB-Schätzung ("Estimate of Benefits") überprüfen und der Verdacht besteht, dass Ihr Arzt das Upcoding vornimmt, müssen Sie einige Schritte unternehmen, um sicherzustellen, dass Ihr Zahler nicht betrügerisch in Rechnung gestellt wurde.
- Kontaktieren Sie zuerst Ihren Anbieter und fragen Sie danach. Sie können Ihnen entweder erklären, warum es richtig ist, oder sie können anbieten, es zu korrigieren. In jedem Fall werden Sie darauf hingewiesen, dass Sie Ihren EOB bei jeder Ankunft erneut überprüfen müssen.
- Wenn Sie mit der Antwort nicht zufrieden sind, und selbst wenn sie eine Korrektur anbieten, sollten Sie frühere EOBs überprüfen, um festzustellen, ob Sie einen Trend beim Upcoding erkennen können.
- Wenn Sie vermuten, dass Ihr Provider regelmäßig upcodiert, möchten Sie dies sofort Ihrem Zahlungspflichtigen melden. Wenn dieser Anbieter Ihre Pflege mehr als einmal upcodiert hat, dann hat er oder sie es auch anderen getan.
Wenn Ihr Zahler ein privater Versicherer ist, wenden Sie sich an seinen Kundendienstmitarbeiter und fragen Sie, an wen Sie melden sollten, dass Betrugsfälle aufgezählt werden.
Wenn Sie Medicaid erhalten, müssen Sie sich mit der Medicaid-Geschäftsstelle Ihres Staates in Verbindung setzen, um zu erfahren, wie sie Upcoding oder anderen Betrug melden möchten.
Wenn Ihr Zahler Medicare ist, finden Sie auf der Medicare-Website die Schritte zur Meldung von Betrug, einschließlich Upcoding.
