Zu verstehen, was ein HMO ist und wie es funktioniert, ist bei der Auswahl eines Gesundheitsplans während der offenen Registrierung sowie bei der Verwendung Ihres HMO nach der Immatrikulation von entscheidender Bedeutung.
Was ist eine HMO?
HMO steht für Health Maintenance Organization, eine Art Managed Care Krankenversicherung. Wie der Name schon sagt, besteht eines der Hauptziele einer HMO darin, ihre Mitglieder gesund zu erhalten. Ihre HMO würde eher eine kleine Menge Geld ausgeben, um Krankheit vorzubeugen, als viel Geld, um es später zu behandeln.
Wenn Sie bereits eine chronische Erkrankung haben, wird Ihre HMO versuchen, diese Bedingung zu verwalten, um Sie so gesund wie möglich zu halten.
Ab 2016 hatten mehr als 92 Millionen Amerikaner Deckung in einer HMO. Dazu gehörten Personen in vom Arbeitgeber gesponserten und individuellen Marktplänen sowie Menschen in Medicare Advantage HMOs und Medicaid Managed Care HMOs.
Wie funktioniert es?
1. Sie müssen einen Hausarzt haben.
Ihr Hausarzt, in der Regel ein Hausarzt, Internist oder Kinderarzt, wird Ihr Hauptarzt sein und alle Ihre Pflege koordinieren. Ihre Beziehung zu Ihrem Hausarzt ist sehr wichtig in einer HMO. Stellen Sie sicher, dass Sie sich mit ihm oder ihr wohl fühlen oder einen Wechsel vornehmen. Sie haben das Recht, Ihren eigenen Hausarzt zu wählen, solange er im Netzwerk der HMO ist. Wenn Sie sich nicht selbst entscheiden, wird Ihr Versicherer Ihnen einen zuweisen.
2. Ihr Hausarzt muss Sie für eine spezielle Behandlung verweisen.
Ihr Hausarzt wird derjenige sein, der entscheidet, ob Sie andere Arten von Pflege benötigen oder nicht, und muss eine Überweisung für Sie machen, um sie zu erhalten. Beispiele sind ein Facharzt, Physiotherapeuten oder medizinische Geräte wie ein Rollstuhl. Die Anforderung einer Überweisung stellt sicher, dass die Behandlungen, Tests und Spezialbehandlungen, die Sie erhalten, medizinisch notwendig sind.
Ohne eine Empfehlung haben Sie keine Erlaubnis für diese Dienste und die HMO wird nicht für sie bezahlen.
Der Vorteil für dieses System besteht darin, dass Patienten weniger unnötige Dienste erhalten. Aber der Nachteil ist, dass Patienten mehrere Anbieter (einen Hausarzt sowie den Spezialisten) sehen müssen und Copay oder andere Kostenteilung für jeden Besuch bezahlen.
3. Sie müssen In-Netzwerk-Provider verwenden.
Jeder HMO hat eine Liste von Anbietern von Gesundheitsleistungen, die in seinem Provider-Netzwerk sind. Diese Anbieter decken ein breites Spektrum an Gesundheitsdienstleistungen ab, darunter Ärzte, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäuser, Labors, Röntgeneinrichtungen und Sprachtherapeuten. Wenn Sie außerhalb des Netzwerks aufpassen, wird die HMO nicht dafür bezahlen; du wirst feststecken die ganze Rechnung selbst bezahlen.
Versehentliches Verlassen der Netzwerkversorgung kann ein sehr teurer Fehler sein, wenn Sie ein HMO haben. Füllen Sie ein Rezept in einer Out-of-Network-Apotheke oder lassen Sie Ihre Bluttests vom falschen Labor durchführen und Sie könnten mit einer Rechnung für Hunderte oder sogar Tausende von Dollar stecken.
Es liegt in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter mit Ihrer HMO im Netzwerk sind. Dies ist nicht sehr kompliziert mit einer HMO wie Kaiser Permanente, wo die Netzwerkanbieter alle im selben Gebäude sind und niemanden außer Kaiser-Patienten sehen.
Wenn Sie jedoch eine HMO bei einem Versicherer wie United Healthcare, Aetna oder WellPoint haben, sind die In-Network-Anbieter nicht immer am gleichen Standort und sehen oft Patienten, die keine HMO-Mitglieder sind. Sie können nicht davon ausgehen, dass, nur weil ein Labor von der Arztpraxis entfernt ist, dieses Labor mit Ihrem HMO im Netzwerk ist. Du musst nachsehen.
Es gibt drei Ausnahmen von der Anforderung, im Netzwerk zu bleiben:
- Echte Notfälle.
- Die HMO verfügt über keinen In-Network-Provider für den von Ihnen benötigten Spezialdienst. Das ist selten. Wenn es Ihnen aber passiert, sollten Sie die HMO-Spezialisierung außerhalb des Netzwerks mit der HMO vereinbaren – halten Sie Ihre HMO auf dem Laufenden.
- Sie sind mitten in einem komplexen Kurs der Spezialbehandlung, wenn Sie HMO-Mitglied werden, und Ihr Spezialist ist nicht Teil der HMO. Die meisten HMOs entscheiden, ob Sie den Behandlungsverlauf von Fall zu Fall mit Ihrem derzeitigen Arzt abschließen.
4. Ihre Kostenbeteiligungsanforderungen in einer HMO sind normalerweise niedrig.
Kostenbeteiligungen wie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen werden durch eine HMO auf ein Minimum beschränkt. Einige arbeitgeberfinanzierte HMOs benötigen keinen Selbstbehalt (oder haben einen minimalen Selbstbehalt) und benötigen nur eine geringe Zuzahlung für einige Dienstleistungen. Aufgrund ihrer geringen Kostenteilung und niedrigen Prämien gelten HMOs als eine der wirtschaftlichsten Krankenversicherungen.
Auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt, auf dem im Jahr 2016 rund 7 Prozent der US-Bevölkerung versichert waren, haben HMOs jedoch tendenziell höhere Selbstbehalte und Auslagenkosten. In einigen Staaten sind die einzigen Pläne, die auf dem individuellen Markt verfügbar sind, HMOs, deren Selbstbehalte bis zu mehreren tausend Dollar betragen. In den meisten Staaten gibt es im Hinblick auf die Netzwerktypen (HMO, PPO, EPO oder POS) im Vergleich zum vom Arbeitgeber gesponserten Markt, in dem die Wahl des Netzwerkdesigns nach wie vor robuster ist, weniger Auswahlmöglichkeiten.
HMO vs. andere Krankenversicherungsarten
Alle Arten von Managed Care Krankenversicherungen (die praktisch alle privaten Versicherungen in den USA umfassen) haben einige Gemeinsamkeiten. Zum Beispiel wird kein Managed-Care-Gesundheitsplan für medizinisch nicht notwendige Pflege gezahlt, und alle Managed-Care-Pläne verfügen über Mechanismen, die ihnen helfen, herauszufinden, welche Pflege medizinisch notwendig ist und welche nicht.
Managed-Care-Pläne wie PPOs, EPOs und POS-Pläne unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht von HMOs. Einige werden für die Betreuung außerhalb des Netzwerks bezahlen, andere nicht (wenn es sich wirklich um einen Notfall handelt). Einige haben niedrige Kostenbeteiligungsanforderungen, während andere hohe Selbstbehalte haben und erhebliche Mitversicherungen benötigen. Manche benötigen einen Hausarzt, andere nicht.
Sie können mehr über die Unterschiede zwischen Gesundheitsplantypen in HMO, PPO, EPO & POS erfahren – Was ist der Unterschied und was ist das Beste?
