Am 20. Januar, wenige Stunden nach seiner Amtseinführung, unterzeichnete Präsident Trump eine Verfügung, die darauf abzielte, "die wirtschaftliche Belastung des Affordable Care Act zu minimieren". In der Ausführungsverfügung heißt es, die Trump-Administration wolle den Rechnungshof außer Kraft setzen, aber Trump möchte, dass die Bundesbehörden bei der Durchsetzung der Bestimmungen des Rechnungshofs so flexibel und nachsichtig wie möglich vorgehen.
Bundesbehörden sind angewiesen, "jede Bestimmung des ACA, die Staaten oder Personen, Familien, Gesundheitsdienstleister, Krankenversicherer, Patienten, Empfänger von Gesundheitsdienstleistungen, Käufer von Krankenversicherungen oder Hersteller von medizinischen Geräten, Produkten oder Medikamenten "- also im Grunde alle, die am Gesundheitssystem beteiligt sind.
Darüber hinaus weist der Exekutivauftrag die Bundesbehörden an, den Staaten, die ihre eigenen Gesundheitsprogramme und Gesundheitsreformen durchführen wollen, "mehr Flexibilität zu geben".
Was bedeutet das alles?
Obwohl der ACA selbst fast tausend Seiten lang ist, gibt es mehrere tausend Seiten Bundesverordnungen – hauptsächlich von CMS / HHS und IRS -, die verschiedene Teile des Gesetzes interpretiert und geklärt haben, und Leitlinien geschaffen haben, wo es gebraucht wurde.
Einige Teile der ACA-ähnlichen Härtebefreiungsdetails und die Besonderheiten dessen, was als vorbeugende Pflege angesehen wird, forderten zusätzliche föderale Regelungen, um die Details im Nachhinein zu erarbeiten (zum Beispiel wurde deshalb die frauenspezifische Präventivversorgung nicht sortiert bis 2011, trotz der Tatsache, dass der ACA im Jahr 2010 erlassen wurde).
Die Änderung der ACA selbst erfordert einen Akt des Kongresses. Aber die Änderung von Vorschriften, die von Bundesbehörden umgesetzt werden, erfordert nur neue Bundesvorschriften. Es ist jedoch nicht so einfach wie der Federstrich. Das Verwaltungsverfahrensgesetz, das seit den 1940er Jahren in Kraft ist, regelt, wie Bundesbehörden Regeln erlassen.
Für HHS-Regeln wird ein Regelentwurf veröffentlicht, und dann gibt es einen erforderlichen öffentlichen Kommentarzeitraum. Am Ende der öffentlichen Kommentierungsfrist trifft HHS Entscheidungen auf der Grundlage der öffentlichen Kommentare und veröffentlicht dann die endgültigen Regelungen, einschließlich Einzelheiten zu den eingegangenen Kommentaren und deren Antworten auf diese Kommentare. Neue Regulierungen kommen also nicht über Nacht vor (obwohl es auch erwähnenswert ist, dass die Art und Weise, wie der Regelbildungsprozess gehandhabt wird, sich auch unter der Trump-Administration ändern kann).
Aber im Grunde sagt die Trump-Administration den Bundesbehörden, dass sie bei der Durchsetzung von ACA-Bestimmungen, die zu Steuern, Strafen oder anderen Belastungen führen, so milde wie möglich sind. Die Hauptthemen, die mit dieser Durchführungsverordnung in den Fokus gerückt wurden, sind das individuelle Mandat und die Flexibilität für Staaten, die Gesundheitsreform länderspezifisch anzugehen.
Das Individualmandat
Das individuelle Mandat verlangt von den meisten Amerikanern, dass sie bei der Einreichung ihrer Steuererklärungen Krankenversicherungsschutz aufrechterhalten oder eine Strafe hinnehmen müssen.
Aber es gibt zahlreiche Ausnahmen für das Mandat. Einige von ihnen sind im Text des Rechnungshofs klar definiert, aber andere – insbesondere die Besonderheiten einer als Härtefall geltenden Ausnahme – wurden von HHS festgelegt.
Unter der Trump-Verwaltung könnte das Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste wählen, die Anspruchsberechtigung für eine Härtefallbefreiung zu erweitern, indem viel mehr Menschen ohne versicherte Person straffrei auskommen lassen (natürlich ist der Wegfall der Versicherungspflicht ein erhebliches Risiko) Wenn Sie nicht versichert sind und medizinische Versorgung benötigen, sind Sie für die Arztrechnungen auf sich allein gestellt, und Sie werden möglicherweise gar nicht in der Lage sein, sich über die grundlegende Einschätzung / Stabilisierung hinaus zu kümmern, die Notfallstationen benötigen zu Verfügung stellen).
Wenn das individuelle Mandat in naher Zukunft aufgehoben (durch Gesetzgebung) oder gelockert wird (durch regulierende Maßnahmen, die sich aus der Durchführungsverordnung ergeben), könnte der individuelle Krankenversicherungsmarkt destabilisiert werden. Die Raten würden für 2018 wahrscheinlich stark steigen, und mehr Fluggesellschaften würden wahrscheinlich den Einzelmarkt vollständig verlassen.
Aber die Aufhebung oder Lockerung des individuellen Mandats zu Beginn der Amtszeit von Trump würde einen Teil des Wahlversprechens erfüllen, das er gemacht hatte, um die ACA (Obamacare) loszuwerden, und würde Menschen ansprechen, die das individuelle Mandat nicht mögen. Zur Klarstellung: Obwohl das individuelle Mandat sicherlich eine der weniger populären Bestimmungen des ACA ist, ist es ein wesentlicher Bestandteil eines Krankenversicherungssystems, das bereits bestehende Bedingungen abdeckt, die der Rechnungshof ebenfalls verlangt. Sie können keine Abdeckung für bereits bestehende Bedingungen erhalten, ohne dass sichergestellt werden kann, dass die Personen bei einer Gesund- heit abgedeckt bleiben, anstatt zu warten, bis sie krank sind.
Staatliche Flexibilität bei der Reform des Gesundheitswesens
Die Staaten verfügen bereits über eine gewisse Flexibilität im Rahmen des ACA: 1332 Ausnahmen ermöglichen es Staaten, einen innovativen Ansatz für die Umsetzung des ACA zu verfolgen, sofern sie sich an eine Reihe von Richtlinien des ACA halten. Hawaii wurde vor kurzem ein 1332 Verzicht gewährt, der es dem Staat erlaubt, einen kleinen Geschäftskrankenversicherungsaustausch zu vermeiden, da Hawaii bereits ein robustes vom Arbeitgeber gesponsertes Krankenversicherungssystem hat, das vom Staat beauftragt ist.
Und mehrere Staaten haben 1115 Verzichte verwendet, um die Medicaid-Erweiterung mit Modifikationen zu implementieren, die sich von der im ACA geforderten Medicaid-Erweiterung unterscheiden. Aber unter der Obama-Administration hat sich CMS geweigert, einige der konservativeren Bestimmungen zu erlauben, die in einigen 1115 Verzichtsersuchen gefordert wurden.
Zum Beispiel haben mehrere Staaten eine Arbeitsanforderung für nicht behinderte Erwachsene vorgeschlagen, um für erweiterte Medicaid in Frage zu kommen (dh sie müssten arbeiten, aktiv an einer Arbeitssuche, in der Schule / Berufsausbildung teilnehmen oder sich um abhängige Kinder kümmern) um Medicaid Vorteile zu erhalten). In jedem Fall hat CMS solche Vorschläge abgelehnt und nur freiwillige Berufsausbildungsprogramme zugelassen. Aber unter der Trump-Administration konnten wir sehen, dass sich Staaten dafür entscheiden, Medicaid zu erweitern (und dadurch zusätzliche Bundesmittel für ihr staatliches Medicaid-Programm erhalten), mit einer von CMS genehmigten Arbeitsanforderung.
Dies ist nur ein Beispiel; Es gibt viele Aspekte der Gesundheitsreform, bei denen republikanische Parlamente mit der Obama-Administration kollidierten, und Trumps Exekutivordnung gibt ihnen mehr einen klaren Weg, Reformen auf ihre eigene Art und Weise umzusetzen. Das Repräsentantenhaus von Minnesota verabschiedete im Januar 2017 ein Gesetz, das es Krankenversicherungsträgern erlauben würde, Pläne ohne eine Vielzahl von gedeckten Leistungen zu verkaufen, die derzeit unter dem Dach der vorgeschriebenen grundlegenden Gesundheitsleistungen fallen. Der Senat von Minnesota lehnte diesen Teil der Gesetzgebung jedoch ab und wurde nicht umgesetzt. Wenn aber in Zukunft ähnliche Gesetze von anderen Staaten erlassen würden (vorausgesetzt, der ACA selbst wurde nicht aufgehoben), müssten die Staaten eine Ausnahmegenehmigung von 1332 beantragen, um sie umzusetzen. Die Obama-Administration hätte niemals eine solche Verzichtserklärung gewährt, aber die Trump-Administration wird dies viel eher tun.
Es ist erwähnenswert, dass sich die Struktur von Medicaid selbst unter der Trump-Administration mit eventuellen ACA-Ersetzungsgesetzen ändern wird. Republikanische Gesetzgeber drängen darauf, das Programm zu wechseln, um Zuschüsse oder Pro-Kopf-Zuteilungen zu blockieren, anstatt die aktuelle unbefristete Matching-Verpflichtung, die die Bundesregierung verwendet, um Medicaid zu finanzieren.
Was passiert als nächstes?
Für die Zukunft der Gesundheitsreform steht fast alles noch in der Luft. Das Gesetz zur Aufhebung des ACA wird derzeit von vier Kongressausschüssen ausgearbeitet. Die Gesetzgeber haben sich noch nicht um einen Nachfolger zusammengeschlossen, obwohl zahlreiche Vorschläge auf dem Tisch liegen (darunter einige, die in der Legislaturperiode 2017 neu eingeführt wurden, wie der Cassidy-Collins-Gesetzentwurf).
Informationen von der Trump-Administration waren relativ knapp und widersprüchlich in Bezug darauf, wie genau die Exekutivverordnung umgesetzt werden soll. Jetzt, da die meisten Trump-Kabinettskandidaten bestätigt wurden, könnten regulierende Maßnahmen in Bezug auf die Exekutivordnung eingeleitet werden.
Einige Staaten werden die Angelegenheit selbst in die Hand nehmen und Gesetze verabschieden, um bestimmte Aspekte des Rechnungshofs unabhängig von Änderungen auf Bundesebene beizubehalten. Zum Beispiel kündigte New York am Tag nach der Unterzeichnung des Exekutivauftrags staatliche Vorschriften an, um den Zugang zu kostenlosen Kontrazeptiva und medizinisch notwendigen Abtreibungen staatlich regulierter Gesundheitspläne zu schützen.
Vorerst hat sich an Ihrer Krankenversicherung oder den Vorschriften zur Krankenversicherung nichts geändert. Der ACA ist immer noch vorhanden, Sie müssen weiterhin die Deckung aufrechterhalten, Krankenversicherungen können keine medizinische Risikoprüfung verwenden oder die Deckung für bereits bestehende Bedingungen ausschließen, und Prämiensubventionen (d. H. Prämiensteuergutschriften) stehen weiterhin an der Börse zur Verfügung, damit Sie sich eine Deckung leisten können.
