Wenn Sie einen Gesundheitsplan haben, der dem Affordable Care Act (ACA) entspricht, beträgt Ihr Out-of-pocket-Maximum 2016 6.850 $. Wenn Sie mehr als eine Person haben, ist die kombinierte Familie außerhalb Das Taschenmaximum darf nicht mehr als 13.700 US-Dollar betragen, obwohl der Plan ein integriertes individuelles Out-of-Pocket-Maximum haben muss, das 6.850 US-Dollar nicht übersteigen darf.
Es ist wichtig zu verstehen, dass die maximale Auszahlung Ihres Plans niedriger sein kann als diese Beträge …
es kann einfach nicht höher sein (es sei denn, Sie haben einen grandfathered oder grandmothered Plan). Sie könnten also eine Richtlinie mit einem Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar und einem Höchstbetrag von 4.000 US-Dollar haben. Das ist innerhalb der Richtlinien der Vorschriften und ist ziemlich üblich, abhängig von der Metall-Ebene des Plans (Bronze-Pläne neigen dazu, die höchsten aus der Tasche Maxima zu haben – oft auf dem höchstmöglichen Niveau – während Gold-und Platin-Pläne dazu neigen haben die niedrigsten Auslastungsmaxima, typischerweise ziemlich viel niedriger als das maximal zulässige Niveau).
2017 ein höheres Out-of-pocket-Maximum
Im Februar 2016 hat das Ministerium für Gesundheit und Soziales (HHS) die Leistungs- und Zahlungsparameter für das Jahr 2017 veröffentlicht. Darin widmete sich HHS einer Vielzahl von Themen, darunter maximale Grenzen der Tasche.
Für das Jahr 2017 hat HHS das Ausmaximum bei $ 7.150 für eine Einzelperson und $ 14.300 für eine Familie festgelegt (eingebettete individuelle Höchstbeträge werden für Familienpläne immer noch benötigt).
Auch hier wird es viele Pläne geben, bei denen die Auszahlungslimits niedriger sind. Aber keine neuen Pläne werden in der Lage sein, über dieses Niveau ausgehende Maxima zu haben.
Für die Perspektive war das Out-of-Pocket-Maximum im Jahr 2014 – das erste Jahr, dass ACA-konforme Pläne verfügbar waren – $ 6.350 für eine Einzelperson und $ 12.700 für eine Familie.
Bis 2017 wird das Out-of-Pocket-Maximum seit 2014 um 12,6% gestiegen sein.
Warum steigt das Out-of-Pocket-Maximum jedes Jahr?
Im Wesentlichen ist es eine Methode, Prämien in Schach zu halten und mit der medizinischen Inflation Schritt zu halten. HHS verwendet eine Formel, die die durchschnittliche aktuelle jährliche Krankenversicherungsprämie für Arbeitgeber gesponserte Pläne ($ 6.076 im Jahr 2016) mit der durchschnittlichen jährlichen Krankenversicherungsprämie pro Arbeitgeber für gesponserte Pläne im Jahr 2013 vergleicht ($ 5.365).
In diesem Fall nehmen wir 6076 – 5365 = 711. Wir nehmen dann 711 geteilt durch 5365, um den prozentualen Anstieg der durchschnittlichen Einschreibungsprämien für Arbeitgeber gesponserte Pläne zu sehen. Wir erhalten 0,1325256291 oder etwa 13,25%.
Nun nehmen wir das anfängliche Out-of-Pocket-Maximum, das für 2014 festgelegt wurde ($ 6.350), und erhöhen es um 13.25%. Wir enden mit ungefähr $ 7.191.
Es gibt jedoch eine Bestimmung in der Verordnung, die vorsieht, dass HHS auf die nächsten 50 Dollar abgerundet wird, so dass das Ergebnis auf 7.150 abgerundet wird.
Auf den Punkt gebracht: Die durchschnittliche Arbeitgeberprämie ist zwischen 2013 und 2016 um etwa 13,25% gestiegen, so dass die Out-of-Pocket-Höchstsätze von 2014 bis 2017 ebenfalls um etwa den gleichen Prozentsatz steigen müssen (weil sie abgerundet werden, der effektive Anstieg der Aus-Maxima beträgt stattdessen nur etwa 12,6%.
Mit dieser Formel ist es auch möglich, dass die Out-of-Pocket-Maxima von einem Jahr zum nächsten sinken könnten, wenn die durchschnittlichen Arbeitgeberbeiträge zurückgingen. 2017 wird erst das vierte Jahr sein, in dem die Obergrenzen für die Auslagen festgelegt wurden (vor 2014 hatten die Versicherer die Möglichkeit, ihre Auslagen nach eigenem Ermessen frei zu wählen). Und obwohl die maximalen Auslagen seit Jahresbeginn jedes Jahr gestiegen sind, gibt es keine Regel, die besagt, dass sie dies jedes Jahr tun werden.
Was bedeutet Out-of-Pocket-Maximum?
Das Out-of-Pocket-Maximum eines Plans (auch als maximaler Out-of-pocket-Wert bezeichnet) ist der Gesamtbetrag, den der Patient in einem bestimmten Jahr für eineIn-Network -Behandlung zahlen müsste, die als wesentliche gesundheitliche Vorteile eingestuft wird.
Wenn Sie außerhalb des Netzwerks Ihres Plans betreut werden, kann das Out-of-Pocket-Maximum höher oder unbegrenzt sein.
Solange Sie im Netzwerk bleiben und Pflege erhalten, die von Ihrem Gesundheitsplan abgedeckt ist, werden Ihre Gesamtausgaben für das Jahr 2016 auf nicht mehr als 6.850 US-Dollar begrenzt. Dies beinhaltet eine Kombination Ihrer Selbstbeteiligung (der Betrag, den Sie vorher bezahlen die meisten Vorteile treten ein)
- copays (der kleinere Betrag, den Sie zahlen, um einen Arzt zu sehen, füllen Sie ein Rezept, besuchen Sie einen Spezialisten, gehen Sie in die Notaufnahme, etc), und
- Mitversicherung (der Prozentsatz der Forderung, die Sie zahlen nachdem Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, aber bevor Sie Ihr äußeres Maximum erreicht haben).
- Nicht alle Pläne beinhalten alle drei Ausgabenbereiche. Zum Beispiel enthält ein HSA-qualifizierter High-Deductible Health Plan normalerweise keine Copays, hat aber einen Selbstbehalt und kann oder kann keine Mitversicherung haben (in einigen Fällen ist der Selbstbehalt auf dem HDHP das volle Aus-Maximum, während andere HDHPs einen Selbstbehalt und eine Mitversicherung haben, um das Out-of-Pocket-Maximum zu erreichen). Sobald Sie das maximale Maximum für das Jahr erreicht haben, zahlt Ihr Gesundheitsplan 100% Ihrer im Netzwerk gedeckten Kosten für den Rest des Jahres. Wenn Sie jedoch Mitte des Jahres die Tarife wechseln (aufgrund eines qualifizierenden Ereignisses, das eine spezielle Anmeldephase auslöst), beginnen Ihre Auslagenkosten mit dem neuen Plan. Und selbst wenn Sie Jahr für Jahr den gleichen Plan beibehalten, beginnen Ihre Auslagenkosten zu Beginn jedes Jahres neu.
Die Anforderung des Rechnungshofs, dass Gesundheitspläne die Kosten aus eigener Tasche verrechnen, gilt für Einzel- und Gruppenpläne, einschließlich Großgruppenplänen. Aber grandfathered Pläne sind ausgenommen, wie großmütige Einzel- und Kleingruppenpläne sind. Pläne für große Gruppen sind nicht erforderlich, um die wesentlichen Gesundheitsvorteile des ACA zu decken, aber in dem Umfang, in dem sie dies tun, können sie nicht verlangen, dass das Mitglied mehr Auslagen als das für dieses Jahr geltende Jahresmaximum zahlt.
