Die medizinische Kodierung ist ein wichtiger Faktor für die Erstattung von Versicherungen sowie die Pflege von Patientenakten. Coding Claims lässt den Versicherer genau erkennen, welche Krankheit oder Verletzung der Patient erlitten hat und wie die Behandlung durchgeführt wird.
Medizinische Schadensregulierung ist das Verfahren, mit dem Versicherer die Kodierung prüfen und entscheiden, ob ein Verfahren erstattet, verweigert oder gekürzt wird.
Liegt ein Fehler in der Codierung vor, kann der Anspruch abgelehnt werden. Die abgerechneten Diagnosen oder Verfahren sind möglicherweise nicht vom Versicherungsprogramm abgedeckt oder können nur teilweise abgedeckt werden, obwohl sie vorautorisiert wurden
Infolgedessen kann der Leistungserbringer oder der Patient möglicherweise nicht in vollem Umfang für die erbrachte Leistung bezahlt werden unerwartet für die Bezahlung der Dienste aus eigener Tasche verantwortlich sein.
Gefahren der Über- und Unterkodierung
Es kann auch rechtliche und finanzielle Konsequenzen für eine falsche medizinische Kodierung geben. Beim Übercodieren werden Codes in einer Weise gemeldet, die zu einer höheren Zahlung durch den Versicherer führt. Dies kann als Betrug angesehen werden und zu strafrechtlicher Verfolgung führen, mit rechtlichen und finanziellen Sanktionen.
Das entgegengesetzte Problem ist die Unterkodierung, wobei Codes für alle durchgeführten Prozeduren nicht eingeschlossen sind oder sie für Prozeduren kodiert sind, die zu einem niedrigeren Satz erstattet werden. Dies führt zu Umsatzverlusten für den Anbieter.
Die grundlegendsten Informationen, die für die Kodierung von Ansprüchen benötigt werden, sind ICD-Codes (International Classification of Diseases), die auch als Diagnosecodes bezeichnet werden.
Diagnose- und Verfahrenscodes
Diagnosecodes werden verwendet, um die Diagnose, das Symptom, den Zustand, das Problem oder die Beschwerde zu beschreiben, die mit der Behandlung eines Patienten verbunden sind.
Die Diagnose sollte bis zum höchsten Grad der Spezifität für den Besuch codiert werden.
Im Allgemeinen werden ICD-Codes zusammen mit HCPCS-Codes (Healthcare Common Procedure Coding System) verwendet. HCPCS-Codes sind in drei Ebenen definiert.
- CPT-Codes (Current Procedural Terminology) der Stufe I bestehen aus fünfstelligen Nummern und werden von der American Medical Association (AMA) verwaltet. CPT-Codes werden verwendet, um medizinische Dienste und Verfahren zu identifizieren, die von Ärzten oder anderen lizenzierten Fachleuten bestellt wurden.
- Level II HCPCS sind alphanumerische Codes, die aus einem alphabetischen Buchstaben gefolgt von vier Ziffern bestehen und von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) verwaltet werden. Diese Codes kennzeichnen nicht-ärztliche Dienste wie Rettungsdienste, dauerhafte medizinische Ausrüstung und Apotheken.
- Level III-Codes sind alphanumerische Codes W, X, Y oder Z gefolgt von einem vierstelligen numerischen Code. Diese Codes, die auch als lokale Codes bezeichnet werden, werden als sonstiger Code verwendet, wenn kein Code der Stufe I oder II zur Identifizierung vorhanden ist.
Die komplexesten Codes sind DRGs (Diagnosis Related Groups). DRGs sind eine Kombination aus:
- Diagnose
- Verfahren
- Komplikationen
- Symptome
- Vorerkrankungen
- Alter und Geschlecht
DRGs werden nur zur Codierung von stationären Ansprüchen verwendet. Viele Versicherer zahlen nach der DRG, daher ist die Richtigkeit aller Komponenten für eine ordnungsgemäße Schadenregulierung unerlässlich.
Ein genauer Anspruch hängt von mehreren Komponenten ab. Auf dem Laufenden über jährliche Kodierungsänderungen zu bleiben, den Standardkodierungsrichtlinien zu folgen und detaillierte Patientenakten zu führen, sind einfache Wege, um sicherzustellen, dass medizinische Ansprüche korrekt sind.
