Die Anspruchsbeurteilung bezieht sich auf die Feststellung der Zahlung oder der finanziellen Verantwortung des Versicherers, nachdem die Versicherungsleistungen des Versicherten auf eine medizinische Forderung angerechnet werden.
Wie Krankenkassen die Reklamation bearbeiten und reklamieren
Die Krankenkasse erhält die Reklamation und beginnt mit der Erstbearbeitungsprüfung. Dies sucht nach häufigen Fehlern und fehlenden Informationen.
Wenn ein Problem wie die Schreibweise des Patientennamens oder ein fehlender Diagnosecode gefunden wird, kann der Antrag abgelehnt werden, sodass er mit den korrekten Informationen erneut eingereicht werden kann. Wenn die Ansprüche elektronisch eingereicht werden, kann die anfängliche Verarbeitung durch Software durchgeführt werden und diejenigen, die unvollständig sind oder Fehler zu haben scheinen, fallen lassen.
Als nächstes geht es um eine Überprüfung, um die Forderung gegen detaillierte Elemente der Zahlungsrichtlinien der Versicherungszahler zu überprüfen. Die Verfahrens- und Diagnosecodes werden untersucht, und die NPI-Bezeichnung des Arztes wird überprüft. An diesem Punkt, wenn der Anspruch besteht, kann es bezahlt werden, und eine Überweisungsanzeige kann an den Arzt und den Patienten ausgegeben werden.
Einige Behauptungen werden von medizinischen Untersuchern, die medizinische Fachkräfte und eine Überprüfung der medizinischen Dokumentation einschließen können, zur manuellen Überprüfung gesendet. Dies ist eher für nicht notierte Verfahren erforderlich, um zu bestätigen, dass sie medizinisch notwendig waren.
Dieser Teil des Prozesses kann mehr Zeit in Anspruch nehmen, da dies die Beschaffung der medizinischen Unterlagen erfordert.
Zahlungsfeststellungen aus der Schadenregulierung
Es gibt drei mögliche Ergebnisse der Schadenregulierung. Die Forderung kann bezahlt werden, wenn festgestellt wird, dass sie erstattungsfähig ist. Es kann abgelehnt werden, wenn festgestellt wird, dass es nicht erstattungsfähig ist.
Es kann reduziert werden, nachdem festgestellt wurde, dass das berechnete Service-Level nicht für die Diagnose- und Verfahrenscodes geeignet ist. Es wird dann auf einem niedrigeren Niveau gezahlt, das vom Schadenprüfer entschieden wird.
Überweisungsauftrag oder Erklärung der Vorteile
Bei der Bearbeitung der Forderungen teilt der Überweiser dem Anbieter die Einzelheiten der Entscheidung in Form einer Erklärung der Leistungen oder Überweisungsempfehlungen mit.
Für Schäden, die eine sekundäre oder eine tertiäre Versicherung haben, müssen die Informationen des primären Zahlers mit der elektronischen Forderung zur Koordinierung der Leistungen weitergeleitet werden. Diese Informationen sollten Folgendes enthalten:
- Zahlender bezahlter Betrag: der vom Zahler gezahlte Dollarbetrag
- Genehmigter Betrag: der genehmigte Betrag entspricht dem vom Zahler genehmigten Betrag für den gesamten Anspruch
- Erlaubter Betrag: der zulässige Betrag entspricht dem Betrag für die gesamte Forderung, die vom Zahler erlaubt wurde.
- Patientenverantwortlichkeitsbetrag: der Geldbetrag, für den der Patient verantwortlich ist, der die Kosten des Patienten, die Mitversicherung und die abzugsfähigen Beträge repräsentiert
- Bedeckter Betrag: der gedeckte Betrag entspricht dem Betrag für den Gesamtbetrag, der vom Zahler gedeckt wurde
- Diskontbetrag: der Dollarwert des primären Payer-Rabatts oder der vertraglichen Anpassung
- Adjudication date: das Datum, an dem der Anspruch entschieden und / oder bezahlt wurde
In Fällen, in denen ein Papier- oder Hardcopy-Antrag erforderlich ist, eine Kopie der Erstversicherung Die Erklärung der Vorteile muss dem Formular UB-04 oder CMS 1500 beigefügt werden.
