Trump, Garantie-Coverage, und der Rest des ACA

Es besteht kein Zweifel, dass Donald Trumps Präsidentschaft – zusammen mit einer fortgesetzten republikanischen Mehrheit im Kongress – einen erheblichen Einfluss auf das Affordable Care Act (Obamacare) und die So funktioniert die Krankenversicherung in den USA

Aber nach der Kampagne über das Versprechen, Obamacare "am ersten Tag" aufzuheben, hat Trump diese Position in den Tagen nach der Wahl zurückgenommen und festgestellt, dass es einige Teile des Gesetzes gibt, die er gerne hätte zu behalten, einschließlich der Deckung, die Garantie-Ausgabe unabhängig von vorher bestehenden Bedingungen, und die Bestimmung, die es jungen Erwachsenen erlaubt, auf dem Gesundheitsplan eines Elternteils bis zum Alter von 26 zu bleiben. In der Tat sind diese Aspekte des Gesetzes weit verbreitet und haben starke parteiübergreifende Unterstützung, ebenso wie die Regeln, die verhindern, dass die Krankenversicherer Jahres- oder Lebensversicherungsobergrenzen festlegen.

Aber es gibt andere Bestimmungen des ACA, die viel weniger beliebt sind, einschließlich der Anforderung, dass alle Amerikaner – sofern sie nicht für eine Ausnahme in Betracht kommen – Krankenversicherungsschutz behalten oder eine Steuerstrafe bekommen.

Diese weniger populären Bestimmungen sind das Ziel der "Aufhebung und Ersetzung" Bemühungen, die Republikaner des Kongresses am ersten Tag der Legislaturperiode 2017 begonnen haben. Bevor Präsident Trump sein Amt antrat, hatte der Kongress bereits einen Haushaltsbeschluss verabschiedet, der Gesetzgebungsausschüsse dazu veranlasste, einen Gesetzentwurf auszuarbeiten, um ausgabenbezogene Teile des Rechnungshofs durch Versöhnung aufzuheben. Und am ersten Trump-Tag im Amt unterzeichnete er eine Verfügung, die die Bundesbehörden dazu aufforderte, bei der Durchsetzung der Steuern und Strafen des ACA nachsichtig zu sein.

Der Gesetzgebungsverfahren zur Aufhebung und Ersetzung des Assoziierungsabkommens könnte sich 2017 weitgehend verzögern, aber wenn und sobald es verabschiedet wird, besteht der allgemeine Konsens darin, dass die Umsetzung von Änderungen bis mindestens 2018 und voraussichtlich 2019 verzögert wird.

Aufhebung

Wenn der Kongress einen Abstimmungsentwurf verabschiedet (der nur eine einfache Mehrheit erfordert und filibusterfest ist), könnte er die Ausgabenbestimmungen des Rechnungshofs streichen.

Dazu gehören Dinge wie Prämienzuschüsse, Kostenbeteiligungszuschüsse und die Erweiterung von Medicaid sowie die Strafen für das Mandat des Arbeitgebers und das individuelle Mandat.

Aber ein Versöhnungsgesetz wäre nicht in der Lage, Aspekte des ACA aufzuheben, die sich nicht auf Ausgaben beziehen – Dinge wie die Bestimmung, dass jede Deckung garantiert ist – unabhängig von der Krankengeschichte und der Anforderung, dass alle Einzel- und Kleingruppenpläne abdecken die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile.

Die Anpassung dieser Anforderungen könnte durch eine regelmäßige Gesetzgebung erfolgen, und die Republikaner haben in den letzten Jahren mehrere Vorschläge unterbreitet, darunter Pläne für ihre Vision des Gesundheitswesens sowie zahlreiche Gesetze, einschließlich einiger Ersatzrechnungen, die in den ersten Wochen eingeführt wurden der Legislaturperiode 2017.

Und in der Tat gibt es sicher mehrere Wege, die Krankenversicherung und die Gesundheitssysteme in den USA zu reformieren. Es gibt keinen Zweifel, dass der Rechnungshof selbst in den letzten Jahren Anpassungen benötigt hat, aber es war eine solche politische heiße Kartoffel Gesetzgeber konnten keinen Weg finden, Kompromisse zu entwickeln, die genug Stimmen gewinnen könnten.

Realistische Vertretungen

Wenn es darum geht, Obamacare zu ersetzen, gibt es einige Herausforderungen, wenn es darum geht, beliebte Aspekte des Gesetzes beizubehalten und gleichzeitig die weniger populären Bestimmungen zu beseitigen.

Unter der Trump-Regierung und einer republikanischen Mehrheit im Kongress ist es fast garantiert, dass unser derzeitiges System der privaten Krankenversicherung bestehen bleibt, und nicht der Übergang zum Alleinzahler. Vor diesem Hintergrund muss darauf geachtet werden, dass die Versicherer einen Anreiz haben, weiterhin auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt Versicherungsschutz anzubieten.

Der Großteil der privaten Krankenversicherung ist eine vom Arbeitgeber getragene Versicherung, und dies wird wahrscheinlich auch in absehbarer Zukunft so bleiben: Die große Mehrheit der Großunternehmen bietet ihren Arbeitnehmern Versicherungsschutz, lange bevor der Rechnungshof sie dazu aufgefordert hat wird dies auch weiterhin tun, selbst wenn das Mandat des ACA aufgehoben wird; Die Krankenversicherung ist Teil eines wettbewerbsfähigen Leistungspakets, das Arbeitgeber nutzen, um Arbeitnehmer anzuwerben und zu halten.

Obwohl der Rechnungshof einige Aspekte der vom Arbeitgeber finanzierten Versicherung geändert hat, richtete sich die Mehrzahl seiner Reformen auf den individuellen Krankenversicherungsmarkt. In den USA gibt es etwa 22 Millionen Menschen, die eine individuelle Krankenversicherung haben (was bedeutet, dass sie die Versicherung selbst kaufen, anstatt sie von einem Arbeitgeber oder von der Regierung zu beziehen). Ab 2016 verfügte etwa die Hälfte von ihnen über die im Rahmen des Rechnungshofs eingerichteten Börsen. Die andere Hälfte hatte ihre Krankenversicherung direkt bei den Krankenkassen erworben oder war noch unter der Aufsicht von Großmüttern oder Großvätern versichert.

Es ist diese marktindividuelle Krankenversicherung, die unter dem ACA die drastischsten Änderungen erfahren hat. Und es gibt vier Hauptaspekte des Gesetzes, die zusammenarbeiten sollen, um sicherzustellen, dass der individuelle Krankenversicherungsschutz jedem zugänglich ist, der ihn braucht:

Prämienzuschüsse

• , um die Deckung für Menschen erschwinglich zu machen, die sonst einfach nicht in der Lage wären, das zu bezahlen Prämien. Premium-Zuschüsse im Rahmen der ACA stehen für Teilnehmer mit Einkommen bis zu 400 Prozent der Armutsgrenze, die $ 97.200 für eine vierköpfige Familie im Jahr 2017 ist. Garantie-Problem Abdeckung
• , was bedeutet, dass medizinische Underwriting nicht mehr verwendet wird, um festzustellen, ob Menschen kann auf dem einzelnen Markt Deckung erhalten oder ihre Prämien festlegen. Vor 2013 erlaubten alle außer fünf Staaten den Krankenversicherungsgesellschaften, eine umfassende medizinische Risikoprüfung durchzuführen, um festzustellen, ob ein Antragsteller eine Deckung erhalten konnte und welche Prämie erhoben würde. Höhere Prämien – oder die Verweigerung der Deckung insgesamt – wurden routinemäßig für alles von der Schwangerschaft bis zur Krebserkrankung bis zum Übergewicht mit Asthma beurteilt.Begrenzte Anmeldezeiten
• . Der Rechnungshof legte jährliche offene Anmeldefristen fest (die sowohl an den Börsen als auch außerhalb der Börsen gelten), die von HHS mit der Planung beauftragt wurden. Die erste offene Anmeldefrist (für 2014) dauerte sechs Monate. Seit diesem Zeitpunkt beträgt die jährliche Anmeldefrist drei Monate. Dies gilt auch für die Berichterstattung im Jahr 2018.Aber beginnend mit der Berichterstattung von 2019 wird die offene Registrierung kürzer sein und läuft vom 1. November bis zum 15. Dezember jedes Jahres (HHS erwägt einen Vorschlag, die offene Anmeldefrist für 2018 zu verkürzen und den Wechsel zu kürzeren Anmeldezeiträumen ein Jahr früher als geplant zu machen) . Der ACA ermöglicht auch spezielle Anmeldefristen, die Personen Zugang zu einer individuellen Marktabdeckung außerhalb der offenen Einschreibung verschaffen, wenn sie ein qualifizierendes Lebensereignis haben, das eine spezielle Einschreibungsperiode auslöst.
  Beispiele sind zu heiraten, ein Baby zu bekommen oder den Zugang zu einer bestehenden Krankenversicherung zu verlieren. Aber ohne ein qualifizierendes Ereignis kann die Krankenversicherung nicht außerhalb der offenen Einschreibung entweder an der Börse oder direkt von einem Krankenversicherungsträger erworben werden. Der Zweck des beschränkten Anmeldefensters besteht darin, zu verhindern, dass Menschen die Aufnahme verschieben, bis sie Pflege benötigen.
  Das individuelle Mandat
• das von jedem eine Krankenversicherung oder eine Steuerpönale verlangt. Die durchschnittliche Strafe für Personen, die im Jahr 2014 nicht versichert waren, betrug nur etwa 210 US-Dollar, stieg aber für Personen, die 2015 nicht versichert waren, auf 470 US-Dollar. Sie wird noch höher ausfallen, wenn die Sanktionen für 2016 in Steuererklärungen erhoben werden. Die Verbreitung von Themen hat eine breite Popularität. Prämienprämien erfreuen sich einiger Beliebtheit, obwohl einige der Vorschläge zur Ersetzung des Rechnungshofs auf allgemeinere Steuergutschriften abzielen, die nicht an das Einkommen gebunden sind, aber möglicherweise auch nicht an die tatsächlichen Kosten der Krankenversicherung gekoppelt sind. Solche Steuergutschriften könnten sich im Laufe der Zeit als unzureichend erweisen, wenn die Kosten des Gesundheitswesens weiterhin schneller steigen als die Gesamtinflation. Aber das individuelle Mandat ist in der Regel ziemlich unpopulär, und die Reformvorschläge der republikanischen Gesundheitsreform fordern häufig ihre Abschaffung (trotz der Tatsache, dass das Konzept eines individuellen Mandats bei konservativen Denkfabriken und Gesetzgebern in den 80er und 90er Jahren beliebt war).

Können Sie Garantie-Emissionsdeckung ohne ein Mandat haben?

Wenn Sie die Garantiebestimmungen des ACA beibehalten, aber das individuelle Mandat eliminieren, stoßen Sie auf ein signifikantes Problem: Menschen könnten ungesichert gehen, wenn sie gesund sind, und sich dann für eine Versicherung anmelden, wenn sie eine Behandlung benötigen. Die daraus resultierenden explodierenden Versicherungsprämien sind in dieser Situation ziemlich leicht vorherzusagen.

New York hat zwei Jahrzehnte vor der Übernahme des Konzepts durch den Rechnungshof die Garantieabdeckung eingeführt, aber sie hatten kein individuelles Mandat. Das Ergebnis waren deutlich höhere Prämien als der Rest des Landes (auch in New York sind die Prämien für die Krankenkassen-Einzelversicherung im Jahr 2017 um mehr als 50 Prozent niedriger als 2013).

Tatsächlich war dies ein Teil des Problems, das der ACA in den letzten Jahren hatte: Einzelne Marktteilnehmer waren älter und kränker als erwartet (weil nicht genug junge, gesunde Menschen eingeschrieben sind, um den Risikopool auszugleichen) und Prämien waren nicht ausreichend, um die Kosten zu decken, die die Versicherer auf dem einzelnen Markt verursacht haben. Dafür gibt es eine Vielzahl von Gründen, einschließlich der Tatsache, dass die individuelle Mandatsstrafe des ACA nicht besonders durchsetzbar ist, und die Tatsache, dass die Teilnahmeberechtigung für besondere Immatrikulationen etwas nachlässig war; Es gibt keinen einzigen Grund für die niedriger als erwartete Anzahl der gesunden Teilnehmer.

Aber finanzielle Einbußen im einzelnen Markt haben dazu geführt, dass sich eine bedeutende Zahl von Versicherern für 2017 aus den Börsen oder dem gesamten Einzelmarkt zurückgezogen hat. Sie hat sich für sie nicht als profitables Marktsegment erwiesen und ist ohnehin ein kleines Marktsegment So können sich Versicherer, die den Einzelmarkt verlassen, stattdessen auf die größeren Marktsegmente konzentrieren, einschließlich der von Arbeitgebern getragenen Versicherungen, Medicare Advantage und Medicaid Managed Care.

Kurz gesagt, die Versicherer werden keine Deckung auf dem individuellen Markt anbieten, solange sie nicht sicher sein können, dass der Markt nachhaltig bleibt und dass sich genügend gesunde Menschen einschreiben, um die Kosten für die Deckung von Patienten, die medizinische Versorgung benötigen, auszugleichen.

Es gibt verschiedene Wege, dies zu erreichen, aber alle beinhalten eine Art von Mitteln, die es Menschen erschweren oder unmöglich machen, ohne Deckung auszuweichen, wenn sie gesund sind. Es kann sich um ein individuelles Mandat handeln, oder es können einheitlich höhere Prämien für Personen sein, die sich nicht anmelden, wenn sie anfänglich anspruchsberechtigt sind (so funktionieren Medicare Part B und Part D). Oder es können höhere Prämien sein, die auf medizinischer Risikoprüfung für Personen basieren, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten (dies ist Teil des Vorschlags, der von den Republikanern im Jahr 2016 vorgelegt wurde).

Aber auf die eine oder andere Weise muss es einen Anreiz geben, die Menschen dazu zu bringen, sich anzumelden, solange wir uns auf ein System verlassen, das private Krankenversicherungen und freiwillige Einschreibungen nutzt. Vor 2013 war dieser Anreiz die Tatsache, dass die Deckung in den meisten Staaten nicht garantiert war, so dass die Menschen sich anmelden mussten, während sie gesund waren – und weiterhin eingeschrieben blieben, um zu vermeiden, dass sie nicht versicherbar waren, wenn und wann sie ein Vorbestehen entwickelten Bedingung.

Wir könnten zu diesem System zurückkehren, aber eine Rückkehr zu bereits bestehenden Bedingungen und nahezu universelle medizinische Risikoprüfung wird nicht politisch populär sein. Mehr als wahrscheinlich wird die Garantieabdeckung in irgendeiner Form bleiben. Und das bedeutet, dass eine Art Strafe für das Nicht-Einschreiben auch in irgendeiner Form bleiben wird. Es könnten höhere Prämien für Personen sein, die sich später einschreiben, oder eine Art von medizinischer Risikoprüfung für Personen, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten. Aber es gibt keine Möglichkeit, die Garantieprovision des ACA aufrechtzuerhalten, ohne sicherzustellen, dass sich genügend gesunde Personen für eine Abdeckung einschreiben, um den Risikopool auszugleichen.