Die meisten von uns sind daran gewöhnt, dass private Krankenversicherungen Provider-Netzwerke haben. Versicherungsträger verhandeln Verträge mit bestimmten Ärzten und Krankenhäusern, um ein Provider-Netzwerk zu schaffen, und Versicherungsnehmer müssen in der Regel von In-Network-Anbietern betreut werden (öffentliche Pläne wie Medicaid und Medicare haben auch teilnehmende Anbieter; die meisten Anbieter nehmen an Medicare teil) viele akzeptieren Medicaid, die Mehrheit der Ärzte nehmen Medicaid).
PPOs ermöglichen es den Patienten im Allgemeinen, Anbieter außerhalb des Netzwerks zu sehen, aber das Auslastungsmaximum kann höher sein als die Grenzwerte für die In-Network-Versorgung. PPOs verdoppeln normalerweise das äußerste Maximum für außerhalb des Netzwerks erhaltene Pflege, obwohl es auch immer häufiger wird, dass PPOs unbegrenzte Out-of-pocket-Maxima für die Betreuung außerhalb des Netzwerks haben (dh wenn Sie das Netzwerk verlassen) , es kann keine Obergrenze geben, wie viel Sie für Ihren Teil der Kosten bezahlen müssen).
HMOs und EPOs verlangen in der Regel von den Patienten, dass sie In-Network-Anbieter verwenden, und sie decken keine Out-of-Network-Versorgung ab, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.
Tiered Networks
Tiergestützte Netzwerke erregten im Herbst 2015 nationale Aufmerksamkeit, als Horizon Blue Cross Blue Shield abgestufte Network Omnia-Pläne in New Jersey auf den Markt brachte. In Illinois verwendet Land of Lincoln Health (ein von der ACA geschaffenes CO-OP) ebenfalls abgestufte Netzwerke, und diese sind in vielen anderen Bereichen in den Einzel- und Gruppenmärkten verfügbar.
Im Wesentlichen ermöglichen abgestufte Netzwerke Krankenversicherungsträgern, ihr gesamtes Netzwerk relativ groß zu halten, während sie die meisten Mitglieder effektiv auf ein viel kleineres Netzwerk beschränken – aber die Wahl liegt beim Mitglied.
Bei einem abgestuften Netzwerk zahlen die Mitglieder niedrigere Spesen, wenn sie einen Anbieter in der obersten Netzwerkschicht sehen.
Sie können Provider in der unteren Netzwerkebene sehen, aber sie zahlen mehr, wenn sie dies tun.
Die Selbstkostenbeschränkungen des ACA gelten weiterhin, wenn der Patient einen Anbieter auswählt, der sich im Netzwerk befindet, aber nicht in der obersten Schicht. Solange sich der Anbieter im Netzwerk des Plans befindet, überschreiten die Kosten des Patienten für wesentliche gesundheitliche Vorteile während des Jahres nicht die vom ACA festgelegte Grenze (für 2016 sind es 6.850 $ für eine einzelne Person und 13.700 $ für eine Familie; für 2017) , erhöhte es auf $ 7.150 für eine einzelne Person und $ 14.300 für eine Familie).
Und der Plan kann das gleiche Höchstmaß für Dienste vorsehen, die von der obersten Anbieterschicht des Netzwerks bezogen werden (hier ein Beispiel von Horizon Blue Cross Blue Shield in New Jersey) – unabhängig davon, ob Patienten Tier 1 oder Tier 2 verwenden. das jährliche Out-of-Pocket-Maximum ist immer noch das gleiche).
Aber Patienten, die einen Top-Tier-Anbieter wählen, zahlen weniger Auslagenkosten jedes Mal, wenn Pflege erhalten wird (zum Beispiel, ein $ 15 copay, um einen Arzt statt $ 30 zu sehen, oder ein copy zu einem Arzt statt zu haben die Selbstbeteiligung und die Mitversicherung zu bezahlen, oder keinen Selbstbehalt anstelle von $ 2.500 Selbstbehalt). Für Patienten, die das Jahreshöchstpensum des Plans im Laufe des Jahres nicht erreichen, besteht ein erheblicher Anreiz, Ärzte und Krankenhäuser in der obersten Schicht des Netzwerks einzusetzen.
Tiergestützte Netze sind nicht neu
Tiergestützte Netze sind nicht neu – sie stammen aus der Zeit vor dem ACA und waren lange Zeit eine der Strategien, mit denen Gesundheitspläne gegen steigende Kosten vorgehen. Der Omnia-Plan von Horizon BCBS in New Jersey ist etwa 15% günstiger als vergleichbare Horizon-Pläne im Jahr 2015, bei denen kein abgestuftes Netzwerk zum Einsatz kam. Es überrascht nicht, dass die niedrigeren Prämien für abgestufte Netzpläne für Verbraucher und Arbeitgeber attraktiv sind.
Festlegung von Tiers
Krankenkassen können mithilfe verschiedener Metriken ermitteln, welche Ärzte und Krankenhäuser in welcher Tiergruppe landen. Im Allgemeinen werden Qualitäts- und Kosten-Effizienz-Bewertungen verwendet, obwohl Top-Tier-Anbieter auch zustimmen, niedrigere Erstattungssätze von der Krankenversicherung zu akzeptieren, im Handel für die Tatsache, dass sie fast sicher ein höheres Patientenvolumen als Top-Tier-Anbieter erhalten werden.
Es kann jedoch zu Kontroversen kommen, wenn nicht klar ist, welche Metrikenträger bestimmen, welche Ärzte und Krankenhäuser in der begehrten obersten Stufe landen. In New Jersey haben sich Gesetzgeber beteiligt, und mehrere Gesetze wurden eingeführt, um abgestufte Netzwerke und Transparenz hinsichtlich der Zuordnung von Anbietern zu einer Ebene zu regeln. Die Hälfte der staatlichen Krankenhäuser landete im Rahmen des Omnia-Netzwerks von Horizon BCBS in der zweiten Stufe (dh der nicht bevorzugten Stufe), und sie sind verständlicherweise unglücklich darüber.
Gesetzgeber und Verbraucherschützer sind darüber hinaus besorgt, dass Krankenhäuser in nicht bevorzugten Tiersektoren aufgrund eines reduzierten Patientenvolumens finanzielle Einbußen erleiden könnten (da sich die Patienten in Tier-1-Krankenhäusern entscheiden werden, um die niedrigeren Kosten aus eigener Tasche zu nutzen ), und das wiederum könnte die Verbraucher verletzen, die in der Nähe dieser Tier-2-Krankenhäuser leben – insbesondere wenn es sich bei den betreffenden Krankenhäusern um "Sicherheitsnetz" -Krankenhäuser handelt, die typischerweise ein erhebliches Volumen an einkommensschwachen und nicht versicherten Patienten haben.
