Saldoabrechnung – Was es ist & wie es funktioniert

Die Abrechnung erfolgt, nachdem Sie Ihre Selbstbeteiligung, Mitversicherung oder Zuzahlung bezahlt haben und Ihre Versicherungsgesellschaft auch alles bezahlt hat, was zur Zahlung Ihrer Krankenrechnung verpflichtet ist. Wenn auf dieser Rechnung noch ein Restbetrag zu entrichten ist und der Arzt oder das Krankenhaus erwartet, dass Sie dieses Guthaben zahlen, wird Ihnen der Restbetrag in Rechnung gestellt. ◊ ▪ Ist die Rechnungsstellung legal oder nicht? Manchmal ist es legal und manchmal nicht; Es hängt von den Umständen und den Versicherungsgesetzen Ihres Landes ab. ※ Balance Abrechnung ist in der Regel illegal

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Wenn Sie Medicare und Sie verwenden einen Arzt, der Medicare-Zuweisung akzeptiert.

Wenn Sie Medicaid haben und Ihr Arzt eine Vereinbarung mit Medicaid getroffen hat. Wenn Ihr Arzt oder Krankenhaus einen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan abgeschlossen hat und Ihnen mehr berechnet, als dieser Vertrag zulässt.In jedem dieser Fälle enthält die Vereinbarung zwischen dem Gesundheitsdienstleister und Medicare, Medicaid oder Ihrer Versicherungsgesellschaft eine Klausel, die eine Bilanzierung verbietet. Wenn sich beispielsweise ein Krankenhaus bei Medicare anmeldet, um Medicare-Patienten zu sehen, muss es zustimmen, den ausgehandelten Medicare-Tarif, einschließlich Ihrer Selbstbeteiligung und / oder Mitversicherungszahlung, als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Dies wird als Annahme der Medicare-Zuweisung bezeichnet.

  • Guthabenabrechnung ist in der Regel
  • legal
  • :

Wenn Sie einen Leistungserbringer verwenden, der keine Beziehung oder keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer, Medicare oder Medicaid hat. Dies ist üblich in Hausarztpraxen, und es ist auch der Fall, wenn Sie Pflege außerhalb der Krankenversicherung Netzwerk suchen. Ihr Tarif deckt möglicherweise einige Kosten außerhalb des Netzwerks ab, aber der Anbieter außerhalb des Netzwerks ist nicht verpflichtet, die Zahlung Ihres Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Sie können Ihnen eine Rechnung für den Rest der Gebühren zusenden, auch wenn es mehr als das aus dem Netzwerk übertragene oder abzugsfähige Geld Ihres Plans ist. Wenn Sie Leistungen erhalten, die nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt sind, auch wenn Sie diese Leistungen von einem Anbieter beziehen, der einen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan hat. Diese Situation ist bei nicht medizinisch notwendigen kosmetischen Eingriffen üblich. In diesem Fall sind Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich.Da die Krankenversicherung von jedem Staat reguliert wird, können sich die Gesetze eines Staates darauf auswirken, ob und wann die Bilanzierung legal ist. Einige Staaten haben spezifische Gesetze zur Bilanzierung, die von den oben genannten Grundprinzipien abweichen. Erfahren Sie mehr über staatliche Gesetze zur Bilanzabrechnung von der Kaiser Family Foundation.

Wie funktioniert die Abrechnung? Wenn Sie von einem Arzt, einem Krankenhaus oder einem anderen Gesundheitsdienstleister betreut werden, der nicht zum Provider-Netzwerk Ihres Versicherers gehört (oder, wenn Sie Medicare haben, von einem Anbieter, der sich für Medicare entschieden hat) ist selten, aber trifft in einigen Fällen zu), dass Gesundheitsdienstleister Ihnen berechnen kann, was auch immer er oder sie Ihnen aufladen möchte. Da Ihre Versicherung mit diesem Anbieter keine Tarife ausgehandelt hat, ist er nicht an einen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan gebunden.[Beachten Sie, dass wenn Sie Medicare haben und Ihr Arzt ein nicht teilnehmender Anbieter ist, aber Medicare nicht vollständig abbestellt hat, können Sie bis zu 15 Prozent mehr als die zulässige Medicare-Menge für den erhaltenen Service in Rechnung stellen. Diese 15-Prozent-Grenze wird als limitierende Gebühr bezeichnet und dient in einigen Fällen als Einschränkung der Bilanzabrechnung.]

  • Wenn Ihre Krankenkasse zustimmt, einen Prozentsatz Ihrer Out-of-Network-Pflege zu zahlen, ist der Gesundheitsplan nicht t einen Prozentsatz dessen bezahlen, was tatsächlich in Rechnung gestellt wird. Stattdessen zahlt es einen Prozentsatz von dem, was es sagt sollte in Rechnung gestellt worden sein,
  • sonst bekannt als eine vernünftige und übliche Menge. Wie Sie vielleicht vermuten, ist der angemessene und übliche Betrag in der Regel niedriger als der Betrag, der Ihnen tatsächlich in Rechnung gestellt wird. Die Balance Bill kommt aus der Kluft zwischen dem, was Ihr Versicherer sagt vernünftig und üblich ist, und was der Arzt oder Krankenhaus tatsächlich berechnet.

Betrachten wir ein Beispiel für einen Krankenhausaufenthalt mit einer 20-prozentigen Mitversicherung für einen Krankenhausaufenthalt im Krankenhaus und einer 40-prozentigen Mitversicherung für einen Krankenhausaufenthalt außerhalb des Netzwerks:

In-Network-Krankenhaus (20% Mitversicherung)

Out-of-Network-Krankenhaus (40% Mitversicherung) mit Bilanzrechnung

Das Krankenhaus kostet $ 60.000$ 60.000

Der Versicherer verhandelt einen Rabatt von $ 40.000 Es gibt keinen Rabatt, weil dieses Krankenhaus ist out-of-network

Versicherer angemessene und übliche Rate

$ 45.000 Versicherer zahlt
$ 32.000 (80% der 40.000 Rabatt Rate) $ 27.000 (60% der $ 45.000 angemessenen und üblichen Rate) Sie zahlen Mitversicherung von
$ 8.000 ( 20% von $ 40.000) $ 18.000 (40% von $ 45.000) Guthaben in Höhe von
$ 0 $ 15.000 (Die ursprüngliche Rechnung des Krankenhauses minus Versicherungs- und Mitversicherungszahlungen) Wenn Sie vollständig bezahlt haben, haben Sie $ 8.000
$ 33.000 (Ihre Mitversicherung) bezahlt plus das verbleibende Guthaben.) Wann passiert die Abrechnung? In den USA erfolgt die Abrechnung in der Regel, wenn Sie sich von einem Arzt oder Krankenhaus behandeln lassen, der nicht zum Providernetz Ihrer Krankenkasse gehört, oder Medicare-Zahlungen nicht als vollständige Zahlung akzeptiert.
Wenn Sie Medicare haben und Ihr Arzt Medicare vollständig deaktiviert hat, sind Sie selbst dafür verantwortlich, die gesamte Rechnung zu bezahlen. Aber wenn Ihr Arzt sich nicht abgemeldet hat, aber Medicare nicht akzeptiert (dh nicht den Betrag akzeptiert, den das Medicare als volle Zahlung bezahlt), könnten Sie bis zu 15 Prozent mehr als die erlaubte Medicare-Gebühr in Rechnung stellen. zusätzlich zu Ihrer normalen Selbstbeteiligung und / oder Mitversicherungszahlung. Surprise-Balance-Abrechnung: Out-of-Network-Anbieter, die an In-Network-Einrichtungen arbeiten Die Betreuung durch einen Out-of-Network-Provider kann unerwartet auftreten, selbst wenn Sie versuchen, im Netzwerk zu bleiben. Zum Beispiel gehen Sie in ein Netzwerk-Krankenhaus, aber der Radiologe, der Ihre Röntgenbilder liest, ist nicht im Netzwerk. Die Rechnung aus dem Krankenhaus spiegelt die In-Netz-Rate wider und unterliegt nicht der Rechnungsabrechnung, aber der Radiologe kann, da er keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer hat, Ihnen berechnen, was er will, und ist frei, die Rechnung zu begleichen. Ähnliche Situationen ergeben sich bei:
Anästhesisten Pathologen (Laborärzten) Neonatologen (Ärzte für Neugeborene)
Intensivmediziner (Ärzte, die sich auf Intensivpatienten spezialisiert haben) Krankenhausärzte (Ärzte, die sich auf stationäre Patienten spezialisieren) Radiologen (Ärzte, die Röntgenbilder und Röntgenbilder interpretieren) scans)

ER Ärzte

Ambulanzdienste, um Sie ins Krankenhaus zu bringen, insbesondere Flugrettungsdienste, wo Bilanzabrechnung erschreckend häufig ist

Dauerhafte medizinische Gerätelieferanten (dh das Unternehmen, das Krücken, Zahnspangen, Rollstühle usw. zur Verfügung stellt, die Menschen benötigen nach einem medizinischen Eingriff)

Dienstleistungen, die von einem von einer anderen Person gewählten Anbieter erhalten wurden. Dies kann passieren, wenn Sie eine Pap-Abstrich oder eine Biopsie in der Praxis Ihres Arztes oder Blut von Ihrem Heimkrankenschwester gemacht haben. Wenn Ihr Arzt oder die Krankenschwester die Probe an ein Labor außerhalb des Netzwerks sendet, kann das Labor die Rechnung ausgleichen.

Diese "überraschenden" Abrechnungssituationen sind besonders ärgerlich für Patienten, die oft glauben, dass, solange sie sich für eine medizinische Einrichtung im Netzwerk entschieden haben, ihre gesamte Pflege unter den Bedingungen ihres Gesundheitsplans im Netzwerk abgedeckt wird. Um dieser Situation zu begegnen, haben mehrere Staaten Verbraucherschutzregeln eingeführt, die eine überraschende Bilanzabrechnung begrenzen (es ist wichtig zu beachten, dass staatliche Vorschriften im Allgemeinen nur für staatlich regulierte Gesundheitspläne gelten. Selbstversicherte Pläne, die die meisten großen Arbeitgeber verwenden, sind reguliert durch Bundesgesetz, im Rahmen von ERISA). Zum Beispiel:

  • Arizona hat 2017 den Senatsentwurf 1441 erlassen. Er wird 2019 in Kraft treten und Patienten, die eine unerwartete Kontostandrechnung (von einem Out-of-Network-Anbieter, der Dienstleistungen in einer Netzwerkeinrichtung erbracht hat) einen Betrag von 1.000 US-Dollar erhalten oder mehr, um eine Schlichtung zu beantragen. Der Schlichtungsprozess wird letztendlich das Problem zwischen dem medizinischen Anbieter und der Versicherungsgesellschaft lösen und den Patienten von der Verantwortung für die Bilanz befreien.
  • New York schützt Patienten seit 2015 vor Überraschungsguthaben.
  • Kalifornien verabschiedete AB72 im Jahr 2016; Es gilt für Pläne, die am oder nach dem 1. Juli 2017 ausgestellt oder erneuert werden, und verhindert, dass Patienten für die Pflege von In-Network-Einrichtungen Gebühren für das Außer-Haus-Netz zahlen müssen.
  • Florida hat HB221 im Jahr 2016 in Kraft gesetzt. Das Gesetz schützt Patienten vor unerwarteten Kontoabrechnungen in Notfallsituationen und Situationen, in denen der Patient Pflege in einer In-Network-Einrichtung sucht und dann ohne eine andere Option von einem Out-of-Network-Anbieter behandelt wird die Einrichtung.
  • Montana hat eine Reihe von Rechnungen erlassen, um Patienten vor der Abrechnung von Ambulanzdienstleistern zu schützen.
  • Tennessee hat SB1869 im Jahr 2018 in Kraft gesetzt. Die Gesetzgebung verlangt, dass medizinische Einrichtungen den Patienten schriftlich und vor der Behandlung mitteilen, ob einer der medizinischen Anbieter in der Einrichtung nicht mit der Krankenversicherung des Patienten in Verbindung steht. Und außerhalb des Netzes arbeitende Versicherer, die in einer Einrichtung arbeiten, die mit der Versicherung des Patienten in Verbindung steht, können den Patienten nicht ausgleichen, es sei denn, sie haben dem Patienten eine schriftliche Offenlegung über den Mangel an Versicherungsschutz für ihre Dienste vorgelegt.
  • Maryland, Illinois und Connecticut haben ebenfalls Bestimmungen, die die Verbraucher vor Überraschungsabrechnungen schützen. Zahlreiche andere Staaten haben teilweise Schutz vor Ort.
  • Die Abrechnung erfolgt in der Regel nicht bei In-Network-Providern oder Providern, die Medicare-Zuweisungen akzeptieren, da sie gegen die Bestimmungen ihres Vertrags mit Ihrem Versicherer oder Medicare verstoßen. Sie könnten den Vertrag verlieren, mit Geldstrafen rechnen, schwere Strafen erleiden und in einigen Fällen sogar strafrechtlich verfolgt werden.
  • Eine Ausnahme tritt auf, wenn Sie einen In-Network-Provider verwenden, aber Sie erhalten einen Service, der nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt ist. Da ein Versicherer keine Tarife für Dienstleistungen aushandelt, die er nicht abdeckt, sind Sie nicht durch den vom Versicherer ausgehandelten Rabatt geschützt. Der Anbieter kann verlangen, was er will, und Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich.
  • Was zu tun ist, wenn Sie eine unerwartete Balance Bill erhalten

Das Empfangen einer Balance Bill ist eine stressige Erfahrung, besonders wenn Sie nicht erwartet haben. Sie haben Ihren Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung bereits bezahlt und erhalten dann eine erhebliche Zusatzrechnung – was machen Sie als nächstes?

  • Zuerst möchten Sie versuchen, herauszufinden, ob die Balance Rechnung legal ist oder nicht. Wenn der medizinische Anbieter mit Ihrer Versicherungsgesellschaft im Netzwerk ist oder Sie Medicare oder Medicaid haben und Ihr Anbieter diese Deckung akzeptiert, ist es möglich, dass die Kontostandsrechnung ein Fehler war (oder in seltenen Fällen sogar ein echter Betrug).
  • Wenn Sie denken, dass die Kontostandsrechnung ein Fehler war, wenden Sie sich an das Rechnungsbüro des medizinischen Anbieters und stellen Sie Fragen. Halten Sie eine Aufzeichnung von dem, was sie Ihnen sagen, so dass Sie bei Bedarf die Versicherungsabteilung Ihres Staates anrufen können.
  • Wenn das Büro des medizinischen Anbieters klarstellt, dass die Saldenrechnung kein Fehler ist und Sie tatsächlich das Geld schulden, bedenken Sie die Situation – haben Sie einen Fehler gemacht und einen Arzt außerhalb des Netzwerks ausgewählt, als Sie einen in Ihrem auswählen wollten? oder sind Sie zu einer In-Network-Einrichtung gegangen und werden dann ohne Ihr Wissen von einem Anbieter betreut, der nicht im Netz Ihres Versicherers ist?
  • Wenn Sie zu einer internen Einrichtung gegangen sind, aber versehentlich von einem außerhalb des Netzwerks arbeitenden Anbieter betreut wurden, wenden Sie sich an die Versicherungsabteilung Ihres Bundesstaates, um zu erfahren, ob in Ihrem Bundesstaat für solche Situationen ein Verbraucherschutz besteht . In Ihrem Land gelten möglicherweise Regeln, nach denen die Einrichtung und / oder der Anbieter Sie vor der Behandlung über die möglichen Gebühren für das Außer-Haus-Netz informiert haben müssen.
  • Wenn nicht, können Sie die Kontostandsrechnung möglicherweise nicht vermeiden, aber Sie können sie möglicherweise immer noch reduzieren. Ebenso, wenn Sie sich für einen Out-of-Network-Anbieter entschieden haben, gibt es keinen Grund, dass Sie die Rechnung bezahlen müssen – aber Sie könnten vielleicht weniger bezahlen, als Sie sind in Rechnung gestellt.
  • Verhandeln Sie mit der Arztpraxis
  • Wenn Sie eine legitime Balance-Rechnung erhalten haben, können Sie die medizinische Abteilung bitten, Ihnen etwas Spielraum zu geben. Sie sind möglicherweise bereit, einem Zahlungsplan zuzustimmen und Ihre Rechnung nicht an die Sammlungen zu senden, solange Sie weiterhin Zahlungen leisten.

Oder sie sind möglicherweise bereit, Ihre Gesamtrechnung zu reduzieren, wenn Sie damit einverstanden sind, einen bestimmten Betrag im Voraus zu bezahlen. Sei respektvoll und höflich, aber erkläre, dass dich die Gesetzesvorlage überrumpelt hat, und wenn dir das erhebliche finanzielle Schwierigkeiten bereitet, erkläre das auch. Die Arztpraxis würde lieber mindestens einen Teil des Rechnungsbetrags erhalten, anstatt warten zu müssen, während die Rechnung an die Sammlungen gesendet wird. Je früher Sie also zu ihnen greifen, desto besser.

Verhandeln Sie mit Ihrer Versicherung

Sie können auch mit Ihrem Versicherer verhandeln. Wenn Ihr Versicherer den Out-of-Network-Tarif bereits zu angemessenen und üblichen Gebühren bezahlt hat, haben Sie Schwierigkeiten, einen formellen Rechtsbehelf einzureichen, da der Versicherer Ihren Anspruch nicht tatsächlich abgestritten hat. Es hat Ihren Anspruch bezahlt, aber zum Out-of-Network-Tarif. Fordern Sie stattdessen eine erneute Überprüfung an. Sie möchten, dass Ihre Versicherungsgesellschaft die Entscheidung, diese als Out-of-Network-Pflege abzudecken, erneut prüft und stattdessen als In-Network-Care behandelt. Sie haben mehr Glück mit diesem Ansatz, wenn Sie einen zwingenden medizinischen oder logistischen Grund haben, einen Out-of-Network-Anbieter zu wählen.

Wenn Sie das Gefühl haben, von Ihrer Versicherungsgesellschaft ungerecht behandelt worden zu sein, folgen Sie dem internen Beschwerdeverfahren Ihres Gesundheitsplans. Informationen über den Beschwerdebescheid Ihres Versicherers erhalten Sie in Ihrem Leistungshandbuch oder bei Ihrer Personalabteilung. Wenn das Problem dadurch nicht gelöst wird, können Sie sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Staates beschweren. Finden Sie Kontaktinformationen für Ihre Versicherungsabteilung, indem Sie auf dieser Karte auf Ihren Status klicken.

Wenn Ihr Gesundheitsplan eigenfinanziert ist, dh Ihr Arbeitgeber ist die Entität, die tatsächlich die Arztrechnungen bezahlt, obwohl eine Versicherungsgesellschaft den Plan verwalten kann, dann fällt Ihr Gesundheitsplan möglicherweise nicht unter die Zuständigkeit der Versicherungsabteilung Ihres Staates. Eigenfinanzierte Pläne fallen normalerweise in den Zuständigkeitsbereich der Abteilung für die Verwaltung von Leistungen an Arbeitnehmer des Arbeitsministeriums. Weitere Informationen erhalten Sie auf der Website der EBSA-Verbraucherhilfe oder telefonisch bei einem EBSA-Berater unter 1-866-444-3272. ※ Wenn Sie im Voraus wissen, werden Sie rechtlich bilanziert

Versuchen Sie zunächst, Balance Abrechnung zu verhindern, indem Sie im Netzwerk bleiben und sicherzustellen, dass Ihre Versicherungsgesellschaft deckt die Dienste, die Sie erhalten. Stellen Sie bei Röntgenaufnahmen, MRTs, CT-Scans oder PET-Scans sicher, dass sowohl die Bildgebungsfunktion als auch der Radiologe, die Ihren Scan lesen, sich im Netzwerk befinden. Wenn Sie eine Operation planen, fragen Sie, ob die Anästhesisten im Netzwerk sind. Wenn Sie eine Knieoperation haben, fragen Sie, ob der Lieferant, der die Krücken und die Knieorthese bereitstellt, in Ihrem Versicherungsnetz ist.

Wenn Sie im Voraus wissen, dass Sie einen Out-of-Network-Provider oder einen Provider verwenden, der Medicare-Zuweisung nicht akzeptiert, haben Sie einige Optionen. Keine von ihnen ist jedoch einfach und alle erfordern einige Verhandlungen.

Fragen Sie nach einer Schätzung der Gebühren des Anbieters. Fragen Sie als Nächstes Ihren Versicherer, was er für angemessen und üblich für diesen Service hält. Eine Antwort auf diese Frage zu bekommen, könnte schwierig sein, aber sei hartnäckig.

Sobald Sie wissen, was Ihr Anbieter berechnet und was Ihre Versicherung zahlen wird, wissen Sie, wie weit die Zahlen auseinander liegen und welches finanzielle Risiko besteht. Mit diesen Informationen können Sie die Lücke verkleinern. Es gibt nur zwei Möglichkeiten, dies zu tun: Lassen Sie Ihren Provider weniger berechnen oder lassen Sie Ihren Versicherer mehr bezahlen.

Fragen Sie den Anbieter, ob er den angemessenen und üblichen Satz Ihrer Versicherungsgesellschaft als vollständige Zahlung akzeptiert.

Wenn dies der Fall ist, erhalten Sie die schriftliche Vereinbarung, einschließlich einer Klausel, die keine Guthabenabrechnung vorsieht.

Wenn Ihr Anbieter den angemessenen und üblichen Satz nicht als vollständige Zahlung akzeptiert, beginnen Sie mit der Arbeit an Ihrem Versicherer. Bitten Sie Ihren Versicherer, den Betrag zu erhöhen, den sie vernünftig und üblich für diesen speziellen Fall nennen. Präsentieren Sie ein überzeugendes Argument, indem Sie aufzeigen, warum Ihr Fall komplizierter, schwieriger oder zeitaufwendiger ist als der durchschnittliche Fall, auf den der Versicherer seine angemessene und übliche Gebühr anwendet.

Eine andere Möglichkeit besteht darin, Ihren Versicherer zu bitten, einen "Ein-Fall-Vertrag" mit Ihrem Out-of-Network-Anbieter für diesen speziellen Dienst auszuhandeln. Ein Einzelvertrag wird eher genehmigt, wenn der Anbieter spezialisierte Dienste anbietet, die von lokal verfügbaren Netzanbietern nicht verfügbar sind, oder wenn der Anbieter dem Versicherer gegenüber geltend machen kann, dass die Dienste, die er anbietet Am Ende wird für die Versicherungsgesellschaft am Ende weniger teuer sein.

Manchmal können sie sich auf einen Einzelfallvertrag für den Betrag einigen, den Ihr Versicherer normalerweise seinen Netzanbietern zahlt. Manchmal vereinbaren sie einen Einzelvertrag mit dem Diskontsatz, den Ihr Arzt von den Versicherungsgesellschaften akzeptiert, mit denen sie bereits in Kontakt ist. Oder sie können sich manchmal auf einen Einzelfallvertrag für einen Prozentsatz der abgerechneten Gebühren des Anbieters einigen. Wie auch immer die Vereinbarung aussehen mag, stellen Sie sicher, dass sie eine Klausel ohne Guthabenabrechnung enthält.Wenn alle diese Optionen fehlschlagen, können Sie Ihren Versicherer bitten, diese Betreuung außerhalb des Netzwerks mit Ihrem In-Network-Mitversicherungsbeitrag abzudecken. Dies verhindert zwar nicht, dass Ihr Konto abgerechnet wird, aber zumindest Ihr Versicherer zahlt einen höheren Prozentsatz der Rechnung, da Ihre Mitversicherung für die Pflege im Netzwerk geringer ist als für die Betreuung außerhalb des Netzwerks.Wenn Sie diese Option verfolgen, sollten Sie überzeugend argumentieren, warum der Versicherer dies als in-network behandeln sollte. Zum Beispiel gibt es keine lokalen Chirurgen im Netzwerk, die in Ihrem speziellen chirurgischen Eingriff erfahren sind, oder die Komplikationsraten der Chirurgen im Netzwerk sind wesentlich höher als die Ihres Chirurgen außerhalb des Netzwerks.Quellen:

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