Eine Network Gap Exception ist ein Instrument, das Krankenkassen nutzen, um Lücken in ihrem Netzwerk vertraglich vereinbarter Gesundheitsdienstleister auszugleichen. Wenn Ihr Krankenversicherer Ihnen eine Ausnahmeregelung für Netzwerklücken gewährt, die auch als Ausnahmeregelung für klinische Lücken bezeichnet wird, können Sie sich bei einem Anbieter außerhalb des Netzwerks medizinisch versorgen lassen, während Sie die niedrigeren Gebühren für die Kostenteilung im Netzwerk zahlen.
Was für eine Netzwerklückenausnahme vorliegt
Ohne eine Netzwerklückenausnahme zahlen Sie, wenn Sie einen Out-of-Network-Provider sehen, mehr als Sie bezahlt hätten, wenn Sie einen In-Network-Provider verwendet hätten. Wenn Sie eine HMO oder ein EPO haben, zahlt Ihr Gesundheitsplan keinen Cent der Kosten für Ihre Out-of-Network-Pflege, es sei denn, Sie erhalten eine Netzwerklückenausnahme. Wenn Sie einen PPO- oder POS-Plan haben, hilft Ihnen Ihr Gesundheitsplan, die Pflege außerhalb des Netzwerks zu bezahlen. Ihr Selbstbehalt, Ihre Mitversicherung und Ihre Zuwendungen werden jedoch bei Verwendung eines Out-of-Network-Anbieters erheblich größer sein als bei Verwendung eines In-Network-Anbieters.
Bei der Beantragung einer Netzwerklücken-Ausnahme von Ihrer Krankenkasse wird der Versicherer förmlich aufgefordert, die Pflege abzudecken, die Sie von einem Out-of-Network-Anbieter mit der internen Rate erhalten. Wenn Ihr Versicherer die Ausnahme für Netzwerklücken gewährt, zahlen Sie für diese spezielle Out-of-Network-Pflege die niedrigere Selbstbeteiligung, das Copay oder die Mitversicherung im Netzwerk.
Warum eine Netzwerklückenausnahme hilfreich sein kann
Beachten Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan keine Netzwerklückenausnahme zulässt. Es ist extra Arbeit für sie, und es könnte auch teuer für sie sein. Wenn der Gesundheitsplan jedoch keinen In-Netz-Anbieter in Ihrer Nähe hat oder wenn dieser Anbieter nicht in der Lage ist, die erforderliche Gesundheitsversorgung zu erbringen, ist es nicht fair, Ihnen eine höhere Kostenbeteiligung zu zahlen, nur weil Health Plan hat kein ausreichend robustes Provider-Netzwerk.
So können Versicherer eine Ausnahme für Netzwerklücken gewähren, damit Sie die Pflege erhalten, die Sie von einem Out-of-Network-Anbieter benötigen, ohne mehr zu bezahlen, als Sie bezahlen sollten.
Gründe für eine Netzwerklückenausnahme
Es ist unwahrscheinlich, dass Ihnen eine Netzwerklückenausnahme gewährt wird, wenn Folgendes nicht zutrifft:
- Die von Ihnen angeforderte Pflege ist eine gedeckte Leistung und medizinisch notwendig.
- Es gibt keinen In-Network-Provider, der in der Lage ist, den von Ihnen benötigten Service in angemessener Entfernung bereitzustellen. Jeder Gesundheitsplan definiert für sich, was eine angemessene Entfernung ist. In einigen Gesundheitsplänen könnte es 50 Meilen sein. In anderen könnte es eine größere oder kleinere Entfernung sein.
Wenn Ihre Situation den oben genannten Anforderungen entspricht und Sie einen Out-of-Network-Anbieter gefunden haben, der alle Ihre Anforderungen erfüllt, können Sie eine Anfrage an Ihre Krankenkasse für eine Netzwerklücken-Ausnahme senden. In einigen Fällen ist der Out-of-Network-Anbieter möglicherweise bereit, dies für Sie zu tun. In anderen Fällen müssen Sie es selbst tun.
Sie sollten nach der Netzwerklückenausnahme fragen, bevor Sie die Pflege erhalten. Wenn Sie warten, bis Sie die Pflege erhalten haben, verarbeitet Ihr Gesundheitsplan den Anspruch als out-of-network und Sie zahlen mehr.Eine Netzwerklückenausnahme deckt nur einen bestimmten Dienst ab
Eine Netzwerklückenausnahme gibt Ihnen keine Freigabefähigkeit, um einen Out-of-Network-Anbieter zu einem von Ihnen gewünschten Zeitpunkt jederzeit zu sehen.
Wenn ein Versicherer eine Ausnahme für Netzwerklücken gewährt, deckt die Ausnahme in der Regel nur einen bestimmten Dienst ab, der von einem bestimmten Anbieter außerhalb des Netzwerks während eines begrenzten Zeitraums bereitgestellt wird.
Was Sie für Ihre Ausnahmebefragung benötigen
Die Informationen, die Sie benötigen, wenn Sie eine Netzwerklückenausnahme anfordern, umfassen:
Der CPT- oder HCPCS-Code, der den benötigten Gesundheitsdienst oder die benötigte Prozedur beschreibt.
- Der ICD-10-Code, der Ihre Diagnose beschreibt.
- Die Kontaktinformationen des Out-of-Network-Anbieters.
- Ein Datumsbereich, in dem Sie den angeforderten Dienst erwarten. Zum Beispiel vom 1. Februar 2018 bis zum 31. Juli 2018.
- Die Namen von In-Network-Providern derselben Spezialität in Ihrem geografischen Gebiet zusammen mit einer Erklärung, warum dieser bestimmte In-Network-Provider nicht in der Lage ist den Dienst ausführen.
- Um sicherzustellen, dass die Netzwerklückenausnahme die von Ihnen benötigten Dienste umfasst, rufen Sie die CPT-Codes, HCPCS-Codes und ICD-10-Codes von Ihrem externen Anbieter ab. Wenn dies schwierig ist, weil Sie noch keinen Termin bei diesem Anbieter hatten, kann Ihnen der behandelnde Arzt die erforderlichen medizinischen Codes zur Verfügung stellen.
Erläutern, warum Ihr interner Netzwerkanbieter diese nicht unterbricht
Wenn es in Ihrem Netzwerk Anbieter gibt, die dieselbe Spezialität wie der Out-of-Network-Provider haben, für den Sie eine Netzwerklückenausnahme anfordern, müssen Sie dies erklären Ihre Krankenkasse, warum Sie den In-Network-Provider nicht nutzen können.
Hier ist ein Beispiel. Nehmen wir an, Sie benötigen eine Ohroperation und beantragen eine Netzwerklücken-Ausnahme, um einen außerklinischen HNO-Arzt abzudecken, der die Operation durchführt. Es gibt jedoch einen in-Netzwerk-HNO in Ihrem geografischen Gebiet. Der In-Netz-Otolaryngologe ist älter, hat einen Handzittern und führt somit keine Operation mehr durch. Wenn Sie Ihrem Gesundheitsplan nicht proaktiv erklären, warum der HNO-Arzt nicht den von Ihnen benötigten Service anbieten kann, wird Ihre Anfrage wahrscheinlich abgelehnt.
Was zu tun ist, wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird
Geben Sie nicht auf, auch wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird. Informieren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, warum. Manchmal werden Anfragen aus einem einfachen Grund abgelehnt, z. B .:
Der Versicherer konnte das Büro des Out-of-Network-Anbieters nicht kontaktieren.
- Der Versicherer ist der Ansicht, dass In-Network-Provider in der Lage sind, denselben Service zu erbringen.
- Der Versicherer hat nicht Ihre korrekte Adresse und denkt daher, dass Sie näher bei In-Network-Anbietern leben als Sie.
- All diese Fehler können aufgeklärt werden. Sobald Sie verstanden haben, warum die Anfrage abgelehnt wurde, können Sie entweder gegen diese Entscheidung Einspruch einlegen oder eine neue Anfrage einreichen, die zusätzliche Informationen enthält, um Ihre Anfrage zu unterstützen.
