Eine genaue Reklamation hängt von mehreren Komponenten ab. Auf dem Laufenden über jährliche Kodierungsänderungen zu bleiben, den Standardkodierungsrichtlinien zu folgen und detaillierte Patientenakten zu führen, sind einfache Wege, um sicherzustellen, dass medizinische Ansprüche korrekt sind.
Die Codierung von Medicare-Ansprüchen hat eine Reihe von Anforderungen, auf die sich Anbieter beziehen können, um codierungsbezogene Dementis oder unzulässige Zahlungen zu verhindern.
Diese Codierungsanforderungen werden als NCCI- oder CCI-Richtlinie für Medicare-Dienste bezeichnet.
Die National Correct Coding Initiative (NCCI) wurde von den Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) entwickelt, um unangemessene Medicare-Zahlungen aufgrund von Codierungsfehlern zu verhindern.
Es gibt drei Arten von NCCI-Editierungen:
- Prozeduren-zu-Prozedur-Editierungen
- Medizinisch unwahrscheinliche Editierungen
- Add-On-Code-Editierungen
Laut CMS werden NCCI-Codierungsrichtlinien festgelegt und basieren auf einer Kombination verschiedener Codierungsrichtlinien, einschließlich:
- Der aktuelle Procedural Terminology (CPT) Handbuch der American Medical Association (AMA)
- Lokale und nationale Medicare-Richtlinien
- Nationale Gesellschaften Richtlinien
- Standard-Arztpraxen
- Aktuelle Kodierungspraktiken
Die CMS-Website bietet eine Reihe von Ressourcen für Anbieter zur genauen und konsistenten Codierung medizinischer Ansprüche .
- National Correct Coding Initiative Richtlinienhandbuch für Medicare-Dienste
- NCCI-Bearbeitungen für Ansprüche von Ärzten
- NCCI-Bearbeitungen für ambulante Krankenhausansprüche im Editor für ambulante Patienten (OCE)
- NCCI-häufig gestellte Fragen (FAQ)
- MUE-Übersicht
- Häufig gestellte Fragen zu MUE ( FAQ)
- HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der MUED-Tabelle Practitioner / DME Supplier
- HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der MUED-Tabelle der ambulanten Krankenhausdienste
- HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der dauerhaften medizinischen Ausrüstung ( DME) Supplier Services MUE-Tabelle
- Aktuelle vierteljährliche Versionsaktualisierungsänderungen für NCCI-Editierungen und veröffentlichte MUEs Medicare Learning Network Veröffentlichung: "Medicare Claim Review-Programme: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT und Recovery Audit Program" Medicare Learning Network Veröffentlichung: "So verwenden Sie die National Correct Coding Initiative (NCCI) -Tools"
- NCCI: Prozedur-zu-Prozedur-Editierungen
- NCCI-Prozedur-zu-Prozedur ed es gilt sowohl für CPT- als auch für HCPCS-Verfahrenscodes.
CPT-Codes sind allgemeine Verfahrenscodes und wurden 1966 von der American Medical Association entwickelt und geschützt. Dabei handelt es sich um ein System aus alphanumerischen Codes mit fünf Buchstaben, die in einem standardisierten Verfahren medizinische, chirurgische und diagnostische Dienste beschreiben.
HCPCS oder das Kodierungssystem für allgemeine Verfahren des Gesundheitswesens der Stufen I und II.
Level I besteht aus CPT-Codes, und Level II umfasst alphanumerische Codes, die zur Identifizierung von Produkten, Verbrauchsmaterialien und Dienstleistungen verwendet werden, die nicht in den CPT-Codes enthalten sind, wenn sie außerhalb der Arztpraxis verwendet werden.
NCCI-Prozedur-zu-Prozedur-Änderungen verhindern die Meldung und Bezahlung von Diensten, die nicht zusammen mit dem Anspruch abgerechnet werden sollten. NCCI-Änderungen finden Sie in vier Tabellen auf der CMS-Website. Diese Tabellen sind eine Referenz für Krankenhäuser und Ärzte, um Codesätze zu identifizieren, die nicht für denselben Anspruch eingereicht werden können oder sich gegenseitig ausschließen. Wenn der Anspruch beide Codes hat, können zwei Möglichkeiten auftreten:
Je nachdem, ob der Code in Spalte 1 oder Spalte 2 der Tabelle aufgeführt ist, wird der Code der Spalte 2 abgelehnt. Beispiel: Ein Anbieter sollte kein einseitiges diagnostisches Mammogramm mit einem bilateralen diagnostischen Mammogramm erstellen. Das einseitige diagnostische Mammogramm kann nicht bezahlt werden.
Wenn die Tabelle anzeigt, dass es einen klinisch geeigneten Modifikator gibt und der Modifikator verwendet wird, sind beide Spalten berechtigt. Beispiel: Verwenden Sie den Modifikator 59 mit der sekundären, zusätzlichen oder geringeren Prozedur, wie in Spalte 1 oder Spalte 2 angegeben.
- NCCI: medizinisch unwahrscheinliche Änderungen
- NCCI medizinisch unwahrscheinliche Änderungen (MUEs) gelten auch für CPT- und HCPCS-Codes.
Während Prozedur zu Prozedur Änderungen, die Zahlung von Verfahren zu verhindern, die nicht zusammen auf einem medizinischen Anspruch gemeldet werden sollte, verhindern Mues die Zahlung für die unangemessene Anzahl von Einheiten für ein einheitliches Verfahren.
Bestimmte Verfahren haben eine maximale Anzahl von Einheiten, die für denselben Medicare-Patienten (Begünstigten) am gleichen Datum der Behandlung durch denselben Anbieter gemeldet werden sollten. Zum Beispiel sollte ein Venenpunktionscode nur einmal pro Schadensfall gemeldet werden oder es wird abgelehnt.
Ärzte und Krankenhäuser werden zwar ermutigt, nur die maximal zulässige Anzahl von Einheiten für CPT- und HCPCS-Codes zu melden, sie müssen jedoch auch die Compliance-Richtlinien einhalten.
Vermeiden Sie Entbündelungsverfahren. Einige Dienstleistungen gelten als all inclusive. Bei der Entbündelung werden Prozeduren separat berechnet, die normalerweise als eine einzige Gebühr berechnet werden. Zum Beispiel berechnet ein Anbieter für zwei einseitige Screening-Mammogramme, anstatt für ein bilaterales Screening-Mammogramm abzurechnen.
Vermeiden Sie Upcoding-Prozeduren. Falsche Darstellung einer Service- oder Prozedurstufe, die ausgeführt wird, um mehr zu berechnen oder eine höhere Erstattungsrate zu erhalten, wird als Upcoding betrachtet. Upcoding tritt auch auf, wenn ein Service nicht von Medicare abgedeckt wird, sondern der Provider einen gedeckten Service an seine Stelle stellt.
- NCCI: Add-On-Code-Änderungen
- NCCI-Add-On-Code-Änderungen verhindern die Zahlung von Add-On-Codes, die als Teil der primären CPT- und HCPCS-Codes betrachtet werden.
Add-on-Codes, die im primären Verfahren enthalten sind, sind nicht separat meldepflichtig und daher nicht zahlungsberechtigt. Es gibt jedoch einige Zusatzcodes, die das primäre Verfahren ergänzen und zur Zahlung berechtigt sind.
Das CPT-Handbuch identifiziert und enthält spezifische Anweisungen für die meisten Zusatzcodes. Bei Verfahren mit einem bestimmten Primärcode sollte der Add-On-Code nicht als Zusatzcode gemeldet werden.
