Versicherungscodes werden von Ihrem Gesundheitsplan verwendet, um Entscheidungen darüber zu treffen, wie viel Sie Ihrem Arzt und anderen Gesundheitsdienstleistern zahlen müssen. In der Regel sehen Sie diese Codes auf Ihrer Erklärung der Leistungen und Arztrechnungen.
Eine Erklärung der Leistungen (EOB) ist ein Formular oder Dokument, das Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft mehrere Wochen oder Monate nach der Erbringung einer Gesundheitsdienstleistung, die von der Versicherungsgesellschaft bezahlt wurde, zugesandt wird.
Ihr EOB ist ein Fenster in Ihre Krankengeschichte. Überprüfen Sie diese sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie tatsächlich den in Rechnung gestellten Dienst erhalten haben, dass der Betrag, den Ihr Arzt erhalten hat, und Ihr Anteil korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Verfahren korrekt aufgelistet und kodiert sind.
Bedeutung von Versicherungscodes
EOB, Versicherungsansprüche und Arztrechnungen Ihres Arztes oder Krankenhauses können aufgrund der Verwendung von Codes zur Beschreibung der erbrachten Leistungen und Ihrer Diagnose schwierig zu verstehen sein. Diese Codes werden oft anstelle von einfachem Englisch verwendet und es kann für Sie nützlich sein, etwas über diese Codes zu erfahren, besonders wenn Sie ein oder mehrere chronische Gesundheitsprobleme haben.
Zum Beispiel haben Millionen von Amerikanern Typ-2-Diabetes zusammen mit hohem Blutdruck und hohem Cholesterinspiegel. Diese Gruppe von Menschen hat wahrscheinlich mehr Gesundheitsdienstleistungen als der durchschnittliche Amerikaner und muss daher mehr EOBs und Arztrechnungen überprüfen.
Coding Systems
Gesundheitspläne, Abrechnungsunternehmen und Gesundheitsdienstleister verwenden drei verschiedene Codierungssysteme. Diese Codes wurden entwickelt, um sicherzustellen, dass die Krankenkassen einen konsistenten und zuverlässigen Weg haben, Ansprüche von Gesundheitsdienstleistern zu bearbeiten und Gesundheitsdienstleistungen zu bezahlen.
Aktuelle Verfahrensterminologie
Aktuelle Verfahrensterminologiecodes (CPT) werden von Ärzten zur Beschreibung der von ihnen angebotenen Dienste verwendet. Ihr Arzt wird nicht von Ihrem Gesundheitsplan bezahlt, es sei denn, ein CPT-Code ist auf dem Antragsformular aufgeführt.
CPT-Codes werden von der American Medical Association (AMA) entwickelt und aktualisiert. Leider bietet die AMA keinen offenen Zugang zu den CPT-Codes. Medizinische Rechnungssteller, die die Codes verwenden, müssen Kodierungsbücher oder Online-Zugriff auf die Codes von der AMA erwerben.
Auf der AMA-Site können Sie nach einem Code oder dem Namen einer Prozedur suchen. Die Organisation beschränkt Sie jedoch auf höchstens 5 Suchen pro Tag (Sie müssen ein Konto erstellen und sich anmelden, um die Suchfunktion verwenden zu können). Ihr Arzt kann auch ein Blatt (genannt ein Kontaktformular oder "Superbill") haben, das die am häufigsten verwendeten CPT- und Diagnosecodes in ihrem Büro aufführt. Das Büro Ihres Arztes kann dieses Formular mit Ihnen teilen.
Einige Beispiele für CPT-Codes sind:
- 99201 – Ambulante oder ambulante Behandlung zur Beurteilung und Behandlung eines neuen Patienten
- 93000 – Elektrokardiogramm
- 36415 – Sammlung von venösem Blut durch Venenpunktion (Blutabnahme)
Verfahren zur Kodierung des ordinären Gesundheitssystems
Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) ist das von Medicare verwendete Codierungssystem.
Level I HCPCS-Codes sind die gleichen wie die CPT-Codes der American Medical Association.
Medicare verwaltet auch eine Reihe von Codes, die als HCPCS Level II bekannt sind. Diese Codes werden verwendet, um Produkte, Verbrauchsmaterialien und Dienstleistungen zu identifizieren, die nicht in den CPT-Codes enthalten sind, wie Krankenwagen und langlebige medizinische Geräte (Rollstühle und Krankenhausbetten), Prothesen, Orthesen und Verbrauchsmaterialien, die außerhalb der Arztpraxis verwendet werden.
Einige Beispiele für Level II HCPCS-Codes:
- L4386 – Laufschiene
- E0605 – Vaporizer
- E0455 – Sauerstoffzelt
Die Zentren für Medicare und Medicaid Services unterhalten eine Website, auf der aktualisierte HCPCS-Code-Informationen für die Öffentlichkeit verfügbar sind.
Internationale Klassifikation der Krankheiten
Das dritte System der Codierung ist die Internationale Klassifikation der Krankheiten oder ICD-Codes. Diese von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelten Codes identifizieren Ihren Gesundheitszustand oder Ihre Diagnose. ICD-Codes werden häufig in Kombination mit den CPT-Codes verwendet, um sicherzustellen, dass Ihr Gesundheitszustand und die von Ihnen empfangenen Dienste übereinstimmen.
Zum Beispiel, wenn Ihre Diagnose Bronchitis ist und Ihr Arzt eine Knöchelröntgenaufnahme bestellt hat, ist es wahrscheinlich, dass die Röntgenaufnahme nicht bezahlt wird, weil sie nicht mit Bronchitis zusammenhängt. Eine Thorax-Röntgenaufnahme ist jedoch angebracht und würde erstattet.
Einige Beispiele für ICD-10-Codes sind:
- E66.0 – Fettleibigkeit aufgrund von Kalorienüberschuss
- F32.0 – leichte Depression
- S93.4 – verstauchter Knöchel
Eine vollständige Liste der Diagnosecodes (bekannt als ICD-10) ist verfügbar zum Herunterladen von der CMS-Website, und ICD10data.com macht es ziemlich einfach, nach verschiedenen Codes zu suchen.
Die Vereinigten Staaten wechselten 2015 von ICD-9 zu ICD-10-Codes, aber der Rest der modernen Gesundheitssysteme der Welt hatte ICD-10 viele Jahre zuvor implementiert. CPT-Codes werden weiterhin in Verbindung mit ICD-10-Codes verwendet (beide werden in medizinischen Ansprüchen angezeigt), da CPT-Codes zur Abrechnung dienen, während ICD-10-Codes zur Dokumentation von Diagnosen dienen.
Codierungsfehler
Die Verwendung der drei Codierungssysteme kann für einen praktizierenden Arzt und beschäftigt Krankenhauspersonal belastend sein und es ist leicht zu verstehen, warum Codierungsfehler passieren. Da Ihr Gesundheitsplan die Codes verwendet, um Entscheidungen darüber zu treffen, wie viel Sie Ihrem Arzt und anderen Gesundheitsdienstleistern zahlen müssen, können Fehler Sie Geld kosten.
Ein falscher Code kann Sie mit einer gesundheitsbezogenen Bedingung beschriften, die Sie nicht haben (es gibt immer noch Bedenken, dass bereits bestehende Bedingungen wieder zu einem Hindernis für den Erhalt von Krankenversicherungsleistungen im Rahmen der GOP-Gesundheitsreform werden könnten) Arzt und möglicherweise erhöhen Sie Ihre Auslagen, oder Ihr Gesundheitsplan kann Ihre Forderung bestreiten und nichts bezahlen. Es ist möglich, dass Ihr Arzt, die Notaufnahme oder das Krankenhaus die Dienste, die Sie erhalten haben, falsch kodieren, indem Sie entweder die falsche Diagnose oder die falschen Verfahren kodieren. Schon einfache Tippfehler können erhebliche Konsequenzen haben.
Zum Beispiel: Doug M. fiel beim Joggen. Wegen Schmerzen im Knöchel ging er in seine örtliche Notaufnahme. Nach einer Röntgenaufnahme seines Knöchels diagnostizierte der ER-Arzt einen verstauchten Knöchel und schickte Doug nach Hause, um sich auszuruhen. Einige Wochen später bekam Doug eine Spitalrechnung für mehr als 500 Dollar für die Knöchel-Röntgenaufnahme. Als sein EOB eintraf, bemerkte er, dass sein Gesundheitsplan die Röntgenaufnahme abgestritten hatte.
Doug nannte seinen Gesundheitsplan. Es dauerte eine Weile, bis ein Fehler behoben wurde, den der Abrechnungsbeamte in der Notaufnahme gemacht hatte. Sie hat versehentlich eine falsche Nummer in Dougs Diagnosecode eingegeben und S93.4 (verstauchter Knöchel) auf S53.4 (verstauchter Ellenbogen) geändert. Dougs Gesundheitsplan bestritt die Behauptung, weil eine Röntgenaufnahme des Knöchels kein Test ist, der durchgeführt wird, wenn jemand eine Ellenbogenverletzung hat.
Es gibt mehrere Schritte beim Ausfüllen und Einreichen eines medizinischen Antrags. Auf diesem Weg können die beteiligten Menschen und Computer Fehler machen. Wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, scheuen Sie sich nicht, sowohl Ihre Arztpraxis als auch Ihren Gesundheitsplan anzurufen.
