Eine Arzneimittelformel ist eine Liste von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, sowohl Generika- als auch Markennamen, die von Ihrem Gesundheitsplan bevorzugt werden. Ihr Gesundheitsplan zahlt möglicherweise nur für Medikamente, die auf dieser "bevorzugten" Liste stehen. Darüber hinaus werden Gesundheitspläne nur für Medikamente gezahlt, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zum Verkauf zugelassen wurden.
Der Zweck des Formulars Ihres Gesundheitsplans ist es, Sie zu den kostengünstigsten Medikamenten zu führen, die für die Behandlung Ihres Gesundheitszustands ausreichend wirksam sind.
Sie zahlen mehr, wenn Sie und Ihr Arzt ein Medikament auswählen, das nicht auf dem Formular Ihres Gesundheitsplans aufgeführt ist.
Gesundheitspläne verlangen häufig von Ärzten, Medikamente, die in der Formelsammlung enthalten sind, wenn möglich zu verschreiben. Viele Gesundheitspläne überprüfen, ob ein Arzt das Gesundheitsplan-Formular verwendet oder nicht. Wenn nicht, kann der Gesundheitsplan mit dem Arzt kommunizieren und sie ermutigen, Medikamente in der Formelsammlung zu verwenden.
Ein Dr. Mike Tipp: Wenn Sie die Vorteile Ihres Plans nicht verstehen, werden Sie vielleicht überrascht sein, wenn Sie die vollen Verkaufskosten für Ihr Rezept bezahlen müssen.
Wer wählt die Drogen auf der Formel?
In den meisten Gesundheitsplänen wird das Formular von einem Apotheken- und Therapeutikkomitee aus Apothekern und Ärzten verschiedener medizinischer Fachrichtungen entwickelt.
Das Komitee prüft neue und bestehende Medikamente und wählt Medikamente aus, die auf der Grundlage der Sicherheit und des Erfolgs in das Gesundheitsplan-Formular aufgenommen werden.
Das Komitee wählt dann die kosteneffektivsten Medikamente in jeder therapeutischen Klasse aus. Eine therapeutische Klasse ist eine Gruppe von Medikamenten, die einen bestimmten Gesundheitszustand behandeln oder auf eine bestimmte Art und Weise arbeiten. Zum Beispiel werden Antibiotika zur Behandlung von Infektionen verwendet.
Nach den Reformen des Affordable Care Act müssen Einzel- und Kleingruppenpläne mindestens ein Medikament aus jeder Kategorie und Klasse des US Pharmacopeia (USP) oder die gleiche Anzahl von Medikamenten in jeder USP-Kategorie und -Klasse als Benchmark-Plan des Staates enthalten , der größere Wert gilt.
Normalerweise wird das Formular jährlich aktualisiert, obwohl es sich im Laufe des Jahres ändern kann. Einige Änderungen hängen von der Verfügbarkeit neuer Medikamente ab, andere treten auf, wenn die FDA ein Medikament für unsicher hält.
Was ist eine Zuzahlung?
Die Selbstbeteiligung ist Ihr Anteil an den Kosten für ein Rezept, wenn es als Pauschalbetrag bezeichnet wird. Zum Beispiel, wenn Ihr Plan Tier-1-Medikamente mit einer Zuzahlung von 20 US-Dollar und Tier 2-Medikamente mit einer Zuzahlung von 40 US-Dollar deckt, sind dies die Beträge, die Sie zahlen, wenn Sie ein Rezept ausfüllen, und die verbleibenden Kosten von Ihrem Gesundheitsplan bezahlt werden.
Was ist Mitversicherung?
Wenn Ihr Gesundheitsplan Mitversicherungen für die Verschreibungspflicht verwendet (sehr häufig für Arzneimittel in Tier 4 und höher), bedeutet dies, dass Sie einen bestimmten Prozentsatz der Kosten des Arzneimittels und nicht einen festgelegten Betrag bezahlen. Wenn also ein Tier-4-Medikament 1.000 US-Dollar kostet und Ihr Plan 30 Prozent Mitversicherung für Tier 4 hat, sind Sie für die Kosten von 300 US-Dollar verantwortlich, wenn Sie das Rezept ausfüllen.
Für einige Krankheiten – wie zum Beispiel MS – werden alle verfügbaren Medikamente als Spezialarzneimittel betrachtet, was bedeutet, dass sie in der Regel in Tier 4 oder höher sind und oft Mitversicherungen gelten. Das Ergebnis kann eine sehr hohe Kostenbeteiligung für die Versicherten sein, aber die gesamten von der ACA auferlegten Grenzen führen dazu, dass der Gesundheitsplan schließlich 100 Prozent der Kosten übernimmt, sobald das Mitglied seine Kostenteilungsgrenze erreicht hat für das Jahr.
Was ist ein Formel-Tier?
Drogen auf einem Formular sind in der Regel in Schichten gruppiert, und Ihre Zuzahlung oder Mitversicherung wird durch die Stufe bestimmt, auf der Ihre Medikamente sind. Eine typische Arzneimittelformel umfasst vier oder fünf Stufen. Die niedrigste Stufe weist die niedrigste Kostenaufteilung auf, während die höchste Stufe der Kosten auf der höchsten Stufe liegt.
Tier 1 hat die niedrigste Zuzahlung und beinhaltet normalerweise generische Medikamente.
Tier 2 hat eine höhere Zuzahlung als Tier 1 und kann nicht bevorzugte Generika und / oder bevorzugte Markennamenmedikationen enthalten.
Tier 3 hat eine noch höhere Zuzahlung und kann bevorzugte oder nicht bevorzugte Markenmedikamente enthalten.
Tier 4 und 5Je nach Plan sind Ihre teuersten Medikamente normalerweise in Tier 4 oder 5 enthalten. Ihr Gesundheitsplan kann ein Medikament in die oberste Stufe einreihen, da es neu ist und sich noch nicht als sicher oder wirksam erwiesen hat. Oder die Medikation kann in der obersten Schicht sein, weil es eine ähnliche Droge auf einer niedrigeren Stufe der Formelsammlung gibt, die Ihnen den gleichen Nutzen zu niedrigeren Kosten zur Verfügung stellen kann. Spezialarzneimittel sind in der höchsten Stufe enthalten. Drogen in der obersten Schicht sind in der Regel eher mit Mitversicherungen als mit einem Copay abgedeckt, so dass Ihre Auslagenkosten auf diesem Niveau ziemlich hoch sein können. ※ Für einige dieser Medikamente hat Ihr Gesundheitsplan möglicherweise mit einem pharmazeutischen Unternehmen ausgehandelt, um einen niedrigeren Preis zu erhalten. Im Gegenzug bezeichnet Ihr Gesundheitsplan das Medikament als "bevorzugtes Medikament" und stellt es daher in einer niedrigeren Stufe zur Verfügung, was zu einer niedrigeren Kostenbeteiligung für Sie führt.
Ihr Gesundheitsplan enthält möglicherweise auch eine Liste von Medikamenten, die nicht abgedeckt sind und für die Sie den vollen Verkaufspreis bezahlen müssen. Diese Liste kann experimentelle Medikamente, frei verkäufliche Medikamente und sogenannte Lifestyle-Medikamente umfassen, wie sie zur Behandlung von erektiler Dysfunktion oder Gewichtsverlust verwendet werden. ◊ ▪ Haben Formularies irgendwelche Einschränkungen?
Die meisten Gesundheitsplan-Formulare haben Verfahren, um bestimmte Medikamente zu begrenzen oder einzuschränken. Dies wird getan, um Ihren Arzt zu ermutigen, bestimmte Medikamente angemessen zu verwenden, sowie um Geld zu sparen, indem Medikamentenübergebrauch verhindert wird. Zu den üblichen Einschränkungen gehören: Vorherige Autorisierung: Ein Verfahren, bei dem Ihr Arzt die Genehmigung Ihres Gesundheitsplans einholen muss, damit Sie eine Deckung für ein Medikament auf dem Formular erhalten können. Meistens sind dies Medikamente, die ein Sicherheitsproblem haben, ein hohes Potenzial für unangemessene Verwendung haben oder günstigere Alternativen auf der Rezeptur haben.
Quality Care Dosing:
ein Prozess, bei dem Ihr Gesundheitsplan verschreibungspflichtige Medikamente überprüft, bevor sie gefüllt werden, um sicherzustellen, dass die Menge und Dosierung mit den Empfehlungen der FDA übereinstimmt.
Schritttherapie: ein Prozess, für den Ihr Gesundheitsplan es erfordert versuchen Sie zuerst ein bestimmtes Medikament, um Ihren Gesundheitszustand zu behandeln, bevor Sie ein anderes Medikament für diesen Zustand verwenden. Normalerweise ist die erste Medikation weniger teuer. ◊ ▪ Gibt es Ausnahmen zu diesen Regeln?
Ihr Gesundheitsplan kann offen sein für eine Ausnahme für mehrere Situationen: Sie bitten den Plan, ein Medikament abzudecken, das nicht auf dem Formular steht.
Sie bitten den Plan, auf Einschränkungen der Abdeckung oder Grenzen Ihrer Medikamente verzichten. Sie bitten den Plan, das Medikament mit einer erschwinglicheren Zuzahlung zu versorgen.
Im Allgemeinen wird Ihr Gesundheitsplan diese Ausnahmen berücksichtigen, wenn Ihr Mangel an Abdeckung Ihrer Medikamente dazu führen würde, dass Sie ein weniger wirksames Medikament verwenden oder ein schädliches medizinisches Ereignis verursachen.
Wenn Ihr Antrag auf eine Ausnahme abgelehnt wird, haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Einspruch zu erheben. Alle Gesundheitspläne haben einen Berufungsverfahren, zu dem unparteiische Personen gehören können, die nicht im Plan beschäftigt sind. Darüber hinaus, wenn Ihre Beschwerde abgelehnt wird, können Sie immer noch wählen, dass Ihr Arzt die Medikamente verschreiben, aber Sie werden für die volle Ladung des Medikaments verantwortlich sein.
- Einige Tipps von Dr. Mike
- Kennen Sie die Formel Ihres Gesundheitsplans
- Alle Gesundheitspläne haben unterschiedliche Formeln, und es ist wichtig für Sie, das Formular Ihres Plans zu verstehen. Wenn Sie sich angemeldet haben, sollten Sie eine Broschüre erhalten haben, die das Formular beschreibt und alle zugelassenen Medikamente zusammen mit einer Erläuterung der Zuzahlungen und / oder Mitversicherungen aufführt. Sie können auch online auf das Formular Ihres Plans zugreifen. Wenn Sie kein Formular erhalten haben, rufen Sie die Kundendienstnummer auf Ihrer Medikamentenkarte an, um eine zu beantragen.
Sprechen Sie mit Ihrem Arzt
Wenn Sie ein Rezept benötigen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die Verschreibung eines generischen Medikaments oder eines bevorzugten Medikaments, wenn es für Ihren Gesundheitszustand geeignet ist.
Wählen Sie Ihren Gesundheitsplan klug
Wenn Sie eine Auswahl an Gesundheitsplänen haben und Medikamente für eine chronische Krankheit benötigen, sollten Sie sich die verschiedenen Formeln ansehen und einen Plan wählen, der Ihre Medikamente abdeckt.
Von Louise Norris aktualisiert.
