HMO, PPO, EPO, POS – Welchen Plan sollten Sie wählen?

Um die beste Krankenversicherung für Sie und Ihre Familie zu wählen, müssen Sie den Unterschied zwischen einem HMO, PPO, EPO und POS Gesundheitsplan verstehen. Dies sind Akronyme für die verschiedenen Arten von Managed Care-Plänen in den meisten Bereichen.

Übersicht

  • HMO = Health Maintenance Organization:HMOs neigen zu niedrigeren monatlichen Prämien und niedrigeren Kostenbeteiligungen als Pläne mit weniger Netzwerkeinschränkungen, aber sie benötigen Vorkehrungen für Erstbetreuer (PCP) und zahlen keine Pflegekosten. Netzwerk außer in Notfällen.
  • PPO = Bevorzugte Provider-Organisation:PPOs haben diesen Namen, weil sie ein Netzwerk von Providern haben, die sie bevorzugen, aber sie bezahlen immer noch für die Out-of-Network-Pflege. Da sie weniger restriktiv sind als die meisten anderen Planarten, haben sie tendenziell höhere monatliche Prämien und erfordern eine höhere Kostenteilung. Obwohl PPO-Pläne in der Vergangenheit eine gängige Option waren, sind sie in den letzten Jahren weniger populär geworden, da Gesundheitspläne die Größe ihrer Provider-Netzwerke reduzieren und zunehmend auf EPOs und HMOs umstellen, um die Kosten zu kontrollieren. PPOs sind immer noch unter den von Arbeitgebern gesponserten Gesundheitsplänen üblich, sind aber in einigen Staaten auf dem individuellen Versicherungsmarkt ganz verschwunden (Einzelversicherung ist die Art, die Sie selbst kaufen – auch durch den Austausch in Ihrem Staat), im Gegensatz zu einem Arbeitgeber )EPO = Exklusive Anbieterorganisation:EPOs haben diesen Namen erhalten, weil sie ein Netzwerk von Anbietern haben, die sie ausschließlich nutzen
  • . Sie müssen sich an Anbieter auf dieser Liste halten oder das EPA wird nicht zahlen. Ein EPA wird jedoch im Allgemeinen nicht dazu führen, dass Sie von einem Hausarzt überwiesen werden, um einen Spezialisten aufzusuchen. Stellen Sie sich ein EPA ähnlich wie ein PPO vor, jedoch ohne Deckung für die Pflege außerhalb des Netzwerks.POS = Point of Service:POS-Pläne ähneln HMOs, sind jedoch weniger restriktiv, da Sie unter bestimmten Umständen, wie bei einem PPO, außerhalb des Netzwerks auf Pflege achten können. Wie HMOs erfordern viele POS-Pläne, dass Sie eine PCP-Überweisung für alle Pflege haben, ob es in oder außerhalb des Netzwerks ist.Als Referenz werden nicht verwaltete Pflegepläne als Entschädigungspläne bezeichnet.
  • Dies sind Gesundheitspläne, die keine Provider-Netzwerke haben, und nur einen Teil Ihrer Gebühren für alle abgedeckten medizinischen Leistungen erstatten. Entschädigungspläne sind in den letzten Jahrzehnten in Ungnade gefallen und sind heute sehr selten. Zahnersatzpläne sind immer noch üblich, aber praktisch alle kommerziellen großen medizinischen Pläne verwenden Managed Care. Medical [Medizinische Fixed-Indemnity-Pläne gelten als freigestellte Leistungen im Rahmen des Affordable Care Act und unterliegen nicht deren Bestimmungen; die Deckung im Rahmen eines festen Entschädigungsplans gilt nicht als Mindestdeckungssumme, was bedeutet, dass Personen, die diese Pläne haben, nicht als versichert gelten und der individuellen Sonderstrafe des ACA unterliegen.].Beachten Sie, dass ein anderes häufig verwendetes Akronym, HSA, sich nicht auf eine Art Managed Care bezieht. HSA steht für Health Savings Account, und HSA-qualifizierte Pläne können HMOs, PPOs, EPOs oder POS-Pläne sein. HSA-qualifizierte Pläne müssen spezifische Plan-Design-Anforderungen erfüllen, die von der IRS festgelegt wurden, aber sie sind nicht in Bezug auf die Art der verwalteten Pflege, die sie verwenden, eingeschränkt.

Um die beste Art von Gesundheitsplan für Ihre Situation zu wählen, müssen Sie die sechs wichtigen Wege verstehen, die Gesundheitspläne unterscheiden können und wie jeder von diesen Sie beeinflussen wird.

Als Nächstes müssen Sie lernen, wie HMOs, PPOs, EPOs und POS-Pläne in Bezug auf diese sechs Vergleichspunkte funktionieren.

Unterschiedliche Punkte

Die sechs grundlegenden Arten, in denen sich HMOs, PPOs, EPOs und POS-Pläne unterscheiden, sind:

Ob Sie einen Hausarzt (PCP) benötigen oder nicht

Ob Sie eine Überweisung benötigen oder nicht einen Facharzt aufsuchen oder andere Leistungen in Anspruch nehmen

Ob die Gesundheitsversorgung vorautorisiert sein muss oder nicht

ob der Gesundheitsplan die Pflege übernimmt, die Sie außerhalb seines Anbieternetzes erhalten

  • Wie viel Kostenbeteiligung sind Sie verantwortlich für die Zahlung, wenn Sie Ihre Krankenversicherung verwenden
  • Ob Sie Versicherungsansprüche einreichen müssen und Papierkram ausfüllen
  • Wie Pläne vergleichen
  • Krankenversicherungsvorschriften variieren von Staat zu Staat und manchmal wird ein Plan nicht starr an einem typischen Grundriss festhalten. Verwenden Sie diese Tabelle als allgemeine Richtlinie, lesen Sie jedoch das Kleingedruckte in der Zusammenfassung der Vorteile und Deckung für jeden Plan, den Sie in Betracht ziehen, bevor Sie sich anmelden. Auf diese Weise werden Sie sicher wissen, was jeder Plan von Ihnen erwartet und was Sie davon erwarten können.
  • Benötigt PCP

Erfordert Empfehlungen

Erfordert Vorautorisierung

Bezahlt für die Betreuung außerhalb des Netzwerks Kostenbeteiligung

Müssen Sie einen Antrag auf Schadenersatz stellen?

HMO Ja Ja In der Regel nicht erforderlich. Bei Bedarf erledigt PCP das.
Nein Normalerweise niedriger Nein POS Ja Ja Normalerweise nicht. Bei Bedarf wird dies wahrscheinlich von PCP erledigt. Out-of-Network-Pflege kann unterschiedliche Regeln haben.
Ja, aber PCP-Empfehlung erforderlich. In der Regel niedriger im Netzwerk, höher für Out-of-Network. Nur für Out-of-Network-Ansprüche. EPA Nein Nein Ja
Nein In der Regel niedriger Nein PPO Nein Nein Ja
Ja In der Regel höher, insbesondere für die Out-of-Network-Pflege. Nur für Out-of-Network-Ansprüche. Arzt-Anforderung Einige Arten der Krankenversicherung erfordern, dass Sie einen Hausarzt haben. In diesen Gesundheitsplänen ist die Rolle des PCP so wichtig, dass der Plan Ihnen einen PCP zuweist, wenn Sie nicht schnell einen aus der Liste des Plans auswählen. HMO- und POS-Pläne erfordern ein PCP. In diesen Plänen ist der PCP Ihr Hauptarzt, der auch alle Ihre anderen Gesundheitsdienste koordiniert. Zum Beispiel koordiniert Ihr PCP Dienste wie Physiotherapie oder Sauerstoff zu Hause. Er oder sie koordiniert auch die Pflege, die Sie von Spezialisten erhalten.

Da Ihr PCP entscheidet, ob Sie einen Spezialisten oder eine bestimmte Art von Gesundheitsdienst oder -test benötigen oder nicht, fungiert Ihr PCP in diesen Plänen als Gatekeeper, der Ihren Zugang zu spezialisierten Gesundheitsdiensten kontrolliert.

In Plänen ohne PCP-Anforderungen ist der Zugang zu Spezialdienstleistungen möglicherweise weniger aufwändig, aber Sie tragen mehr Verantwortung für die Koordinierung Ihrer Pflege. EPO- und PPO-Pläne erfordern kein PCP.

Weiterleitungsanforderung

Im Allgemeinen verlangen Gesundheitspläne, die eine PCP erfordern, dass Sie eine Überweisung von Ihrem PCP erhalten, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen oder eine andere Art von Nicht-Notfall-Gesundheitsdienst erhalten. Eine Überweisung erforderlich ist die Art und Weise der Krankenversicherung die Kosten im Zaum zu halten, indem Sie sicherstellen, dass Sie wirklich sehen müssen, dass Spezialist oder erhalten Sie diese teure Dienstleistung oder Test.

Nachteile dieser Anforderung sind Verzögerungen bei der Suche nach einem Spezialisten und die Möglichkeit, mit Ihrem PCP nicht einverstanden zu sein, ob Sie einen Spezialisten aufsuchen müssen oder nicht. Darüber hinaus kann der Patient zusätzliche Kosten aufgrund der für den PCP-Besuch sowie den Fachbesuch erforderlichen Kosten tragen.

Zu den Vorteilen der Anforderung gehört die Gewissheit, dass Sie zu der richtigen Art der fachlichen und fachlichen Koordination Ihrer Pflege gehen. Wenn Sie viele Spezialisten haben, weiß Ihr PCP, was jeder Spezialist für Sie tut und stellt sicher, dass die spezialspezifischen Behandlungen nicht miteinander in Konflikt stehen.

Obwohl es typisch ist, dass HMO- und POS-Pläne Überweisungsanforderungen haben, haben einige Managed-Care-Pläne, für die traditionell PCP-Verweise erforderlich waren, auf ein "Open Access" -Modell umgestellt, das es Mitgliedern ermöglicht, Spezialisten im Netzwerk des Plans zu sehen. Obwohl es allgemeine Regeln für Managed Care-Pläne gibt, gibt es keinen Ersatz für das Lesen des Kleingedruckten auf Ihrem eigenen Plan oder die Pläne, die Sie in Erwägung ziehen.

Vorautorisierung

Voraussetzung für eine Vorautorisierung oder Vorabgenehmigung ist, dass die Krankenkasse verlangt, dass Sie für bestimmte Arten von Gesundheitsleistungen eine Erlaubnis von ihnen erhalten, bevor Sie diese Pflege in Anspruch nehmen können. Wenn Sie es nicht vorautorisiert bekommen, kann der Gesundheitsplan die Bezahlung des Dienstes ablehnen.

Gesundheitspläne halten die Kosten im Zaum, indem Sie sicherstellen, dass Sie wirklich die Dienstleistungen benötigen, die Sie bekommen. In Plänen, die erfordern, dass Sie eine PCP haben, ist dieser Arzt in erster Linie dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass Sie wirklich die Dienste benötigen, die Sie bekommen. Pläne, die kein PCP erfordern (wie etwa EPO- und PPO-Pläne) nutzen eine Vorautorisierung als Mechanismus, um das gleiche Ziel zu erreichen: Der Gesundheitsplan zahlt nur für medizinisch notwendige Pflege.

Die Pläne unterscheiden sich darin, welche Arten von Dienstleistungen vorautorisiert werden müssen, erfordern aber fast universell, dass nicht-notfallmäßige Krankenhausaufnahmen und -operationen vorautorisiert werden. Viele erfordern auch Vorautorisierung für Dinge wie MRT oder CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente und medizinische Geräte wie Sauerstoff und Krankenhausbetten.

Vorautorisierung geschieht manchmal schnell und Sie haben die Genehmigung, bevor Sie sogar die Arztpraxis verlassen. Meistens dauert es ein paar Tage. In einigen Fällen kann es Wochen dauern.

Out-of-Network-Pflege

HMOs, PPOs, EPOs und POS-Pläne haben alle Provider-Netzwerke. Dieses Netzwerk umfasst Ärzte, Krankenhäuser, Labore und andere Anbieter, die entweder einen Vertrag mit dem Gesundheitsplan haben oder in einigen Fällen im Gesundheitsplan beschäftigt sind. Die Pläne unterscheiden sich dahingehend, ob Sie für Gesundheitsdienstleistungen von Anbietern, die sich nicht in ihrem Netzwerk befinden, abgedeckt werden.

Wenn Sie einen Out-of-Network-Arzt sehen oder Ihren Bluttest in einem Labor außerhalb des Netzwerks durchführen lassen, zahlen einige Gesundheitspläne nicht. Sie werden die gesamte Rechnung für die Pflege bezahlen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten haben. Die Ausnahme ist die Notfallversorgung. Managed-Care-Pläne werden die Notfallversorgung in einer Notfallstation außerhalb des Netzwerks abdecken, solange der Gesundheitsplan der Ansicht ist, dass die Pflege wirklich notwendig war und einen Notfall darstellte (beachten Sie, dass der Out-of-Network-Anbieter Ihnen noch die Rechnung stellen kann) Unterschied zwischen dem, was sie berechnen und was Ihr Versicherer zahlt.

In anderen Plänen wird der Versicherer für die Pflege außerhalb des Netzwerks bezahlen. Sie müssen jedoch einen höheren Prozentsatz der Kosten bezahlen, als Sie gezahlt hätten, wenn Sie die gleiche Sorgfalt im Netzwerk erhalten hätten. Out Ungeachtet des Planentwurfs sind Out-of-Network-Anbieter an keinerlei Verträge mit Ihrer Krankenkasse gebunden. Selbst wenn Ihre POS- oder PPO-Versicherung einen Teil der Kosten übernimmt, kann Ihnen der medizinische Anbieter die Differenz zwischen den regulären Kosten und dem, was Ihre Versicherung zahlt, in Rechnung stellen. Wenn sie es tun, sind Sie dafür verantwortlich, es zu bezahlen. Dies wird als "Balance Billing" bezeichnet und ist in den meisten Staaten auch außerhalb von Netzwerken zulässig, selbst in Notsituationen.

Cost-Sharing

Cost-Sharing bedeutet, dass Sie für einen Teil Ihrer eigenen Gesundheitskosten aufkommen müssen – Sie teilen die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung mit Ihrer Krankenkasse. Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen sind alle Arten von Kostenbeteiligungen.

Die Gesundheitspläne unterscheiden sich in Art und Kostenteilung, die sie benötigen. Im Allgemeinen belohnen restriktivere Gesundheitspläne Sie mit niedrigeren Kostenbeteiligungsanforderungen, während mehr permissive Gesundheitspläne erfordern, dass Sie einen größeren Teil der Rechnung durch höhere Selbstbehalte, Mitversicherungen oder Zuzahlungen abholen.

Aber das hat sich im Laufe der Zeit geändert. In den 80er und 90er Jahren war es üblich, HMOs ohne Selbstbehalt zu sehen. Heute sind HMO-Pläne mit $ 1.000 + Selbstbehalte üblich (auf dem individuellen Markt sind HMOs die vorherrschenden Pläne in vielen Bereichen geworden und werden häufig mit Selbstbehältnissen von $ 5.000 oder mehr angeboten).

Bei Plänen, die einen Teil Ihrer Kosten übernehmen, sehen Sie bei Out-of-Network-Anbietern in der Regel deutlich höhere Gebühren (in der Regel doppelt) als bei einer In-Network-Behandlung . Wenn Ihr Plan beispielsweise einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar hat, kann er für die Betreuung außerhalb des Netzwerks einen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar haben.

Die Obergrenze für die Kosten, die Sie in Form von Nebenkosten (einschließlich Mitversicherung) zahlen müssen, wird wahrscheinlich erheblich höher sein, wenn Sie das Netzwerk Ihres Plans verlassen. Es ist auch wichtig zu wissen, dass einige PPO- und POS-Pläne auf eine unbegrenzte Begrenzung der Auslagenkosten umgestellt haben, wenn Mitglieder außerhalb des Netzwerks arbeiten. Das kann sehr teuer für Verbraucher sein, die nicht wissen, dass die Obergrenze für die Auslagen (wie vom ACA gefordert) nur innerhalb des Provider-Netzwerks des Plans gilt.

Einreichung von Anträgen

Wenn Sie außerhalb des Netzwerks auf Ihre Abwesenheit achten, sind Sie in der Regel für die Einreichung der Schadenunterlagen bei Ihrer Versicherungsgesellschaft verantwortlich. Wenn Sie im Netzwerk bleiben, wird Ihr Arzt, Krankenhaus, Labor oder anderer Anbieter alle notwendigen Ansprüche einreichen.

In Plänen, die die Betreuung außerhalb des Netzwerks nicht abdecken, gibt es normalerweise keinen Grund, einen Anspruch geltend zu machen, es sei denn, Sie haben eine Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks erhalten, da Ihr Versicherer Ihnen die Kosten nicht erstattet.

Es ist dennoch wichtig, den Überblick zu behalten, was Sie bezahlt haben, da Sie möglicherweise Ihre medizinischen Ausgaben von Ihrer Steuererklärung abziehen können (wenn sie mehr als 7,5 Prozent Ihres Einkommens ausmachen; dies wird auf 10 Prozent steigen) Schwelle ab 2019). Oder, wenn Sie ein HSA haben, können Sie sich (zu der Zeit oder der Dienstleistung oder jederzeit in der Zukunft) mit Vorsteuermitteln von Ihrem HSA zurückerstatten, vorausgesetzt, dass Sie Ihre medizinischen Ausgaben auf Ihrer Steuererklärung nicht abziehen (Sie können tu beides, das wäre doppeltes Tauchen.

Wie Ihr Arzt bezahlt wird

Wenn Sie verstehen, wie Ihr Arzt bezahlt wird, können Sie auf Situationen hingewiesen werden, in denen mehr Leistungen empfohlen werden als nötig sind oder in Situationen, in denen Sie möglicherweise mehr Sorgfalt walten lassen müssen als angeboten wird.

In einer HMO ist der Arzt in der Regel entweder ein Angestellter der HMO oder wird durch eine Methode bezahlt, die "Kopfpauschale" genannt wird. "Capitation" bedeutet, dass der Arzt jeden Monat eine bestimmte Menge an Geld für jedes HMO-Mitglied erhält, das er pflegt. Der Arzt bekommt für jedes Mitglied die gleiche Summe Geld, egal ob dieses Mitglied in diesem Monat Leistungen benötigt oder nicht.

Obwohl kapitalisierte Zahlungssysteme von der Bestellung von Tests und Behandlungen abhalten, die nicht notwendig sind, besteht das Problem der Kopfpauschale darin, dass es keinen großen Anreiz gibt,

notwendige order zu bestellen. In der Tat würde die profitabelste Praxis viele Patienten haben, aber keinen von ihnen versorgen.

Letztendlich sind die Anreize für die Bereitstellung notwendiger Pflege bei einer HMO ein ehrlicher Wunsch, eine gute Patientenversorgung, eine Senkung der Langzeitkosten durch gesunde HMO-Mitglieder, öffentliche Qualität und Kundenzufriedenheitsranglisten und die Gefahr eines Kunstfehlers zu gewährleisten .

In EPOs und PPOs werden Ärzte in der Regel jedes Mal bezahlt, wenn sie eine Dienstleistung erbringen. Je mehr Patienten einen Tag sehen, desto mehr Geld verdienen sie. Je mehr Dinge ein Arzt bei jedem Besuch macht oder je komplexer die medizinische Entscheidungsfindung ist, desto mehr wird der Arzt für diesen Besuch bezahlt. Diese Art von Zahlungsvereinbarung wird als Gebühr-für-Service bezeichnet.

Der Nachteil einer Gebühr-für-Service-Zahlung besteht darin, dass sie dem Arzt einen finanziellen Anreiz bietet, mehr Pflege als nötig zu leisten. Je mehr Folgebesuche Sie benötigen, desto mehr Geld verdient der Arzt. Da der Arzt mehr für komplexe Besuche bezahlt, ist es keine Überraschung, dass Patienten viele Bluttests, Röntgenaufnahmen und eine lange Liste von chronischen Problemen haben.Da Menschen mehr Pflege bekommen als nötig, führen kostenpflichtige Vergütungsregelungen zu steigenden Kosten im Gesundheitswesen und höheren Krankenkassenprämien.Medicare und Medicaid

Schätzungsweise 36,7 Prozent der US-Bevölkerung sind in Medicaid oder Medicare eingeschrieben. Dies sind staatlich geführte Gesundheitspläne. Traditionell zahlte die Regierung (Federal für Medicare; Federal and State für Medicaid) einfach Gesundheitsdienstleister direkt, wenn die Versicherten Pflege erhielten. In den letzten Jahrzehnten gab es einen Wechsel hin zu Managed Care in Medicaid und Medicare. Ab 2014 waren mehr als drei Viertel der Medicaid-Versicherten in von Medicaid verwalteten Pflegeplänen (die staatlichen Verträge mit einem oder mehreren Gesundheitsplänen) enthalten, sodass die Versicherten im Gegensatz zu einem Personalausweis des Staates eine Blue Cross Blue Shield ID-Karte erhalten Medicaid-Programm). Im Jahr 2017 war ein Drittel der Medicare-Teilnehmer in Managed-Care-Plänen (Medicare Advantage). Was ist das Beste?

Es hängt davon ab, wie komfortabel Sie mit Einschränkungen umgehen und wie viel Sie bereit sind zu zahlen. Je mehr ein Gesundheitsplan Ihre Wahlfreiheit einschränkt, zum Beispiel, indem Sie nicht für die Betreuung außerhalb des Netzwerks bezahlen oder dass Sie eine Überweisung von Ihrem Arzt benötigen, bevor Sie einen Spezialisten sehen, desto geringer wird es in der Regel in Prämien und in der Kostenteilung. Je mehr Wahlfreiheit der Plan hat, desto mehr zahlen Sie wahrscheinlich für diese Freiheit.

Ihre Aufgabe ist es, die Balance zu finden, mit der Sie sich am wohlsten fühlen. Wenn Sie Ihre Kosten niedrig halten möchten und die Einschränkungen, im Netzwerk bleiben zu müssen, und die Erlaubnis von Ihrem PCP haben müssen, um einen Spezialisten zu sehen, dann ist vielleicht ein HMO für Sie. Wenn Sie die Kosten niedrig halten möchten, aber es ärgert Sie, eine Empfehlung für einen Spezialisten zu bekommen, denken Sie an ein EPA.

Wenn es Ihnen nichts ausmacht, mehr zu zahlen, sowohl bei den monatlichen Prämien als auch bei der Kostenteilung, gibt Ihnen ein PPO sowohl die Flexibilität, aus dem Netzwerk zu gehen, als auch Spezialisten ohne eine Überweisung zu sehen. Aber PPOs haben die zusätzliche Arbeit, eine Vorautorisierung durch den Versicherer für teure Dienstleistungen zu erhalten, und sie sind tendenziell die teuerste Option.

Wenn Sie Ihre eigene Deckung kaufen (anstatt sie von Ihrem Arbeitgeber zu beziehen), haben Sie möglicherweise keine PPO-Optionen, da einzelne Marktpläne zunehmend auf das HMO-Modell umgestellt haben. Und wenn Sie eine Abdeckung von Ihrem Arbeitgeber erhalten, hängt der Umfang Ihrer Planoptionen in der Regel von der Größe Ihres Arbeitgebers ab. Größere Arbeitgeber neigen dazu, mehr Planoptionen anzubieten, während ein kleiner Arbeitgeber möglicherweise nur einen einzigen Plan zur Verfügung hat, den Mitarbeiter annehmen oder ablehnen können.

Ein Wort von Verywell

Praktisch alle modernen Krankenversicherungen sind Managed-Care-Pläne, aber es gibt erhebliche Unterschiede in Bezug auf die Größe des Provider-Netzwerks und die Anforderungen, die Pläne für die Nutzung der Mitglieder haben.

Die Quintessenz: Es gibt keinen perfekten Gesundheitsplan. Jeder ist nur ein anderer Balance Point zwischen Nutzen und Einschränkungen und zwischen viel ausgeben im Vergleich zu Ausgaben weniger. Den Unterschied zwischen PPO, EPO, HMO und POS zu verstehen, ist der erste Schritt, um zu entscheiden, wie man den Krankenversicherungsplan wählt, der für Sie und Ihre Familie am besten funktioniert.

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