Eine Krankenversicherung-Leugnung geschieht, wenn Ihre Krankenversicherung sich weigert, für etwas zu zahlen.
Auch als Schadenregulierung bekannt, kann Ihr Versicherer die Kosten für eine Behandlung, einen Test oder eine Prozedur ablehnen, nachdem Sie diese durchgeführt haben oder wenn Sie eine Vorautorisierung beantragen, bevor Sie den Gesundheitsdienst erhalten haben.
Warum Krankenkassen Verwarnungen aussprechen
Es gibt buchstäblich Hunderte von Gründen, warum ein Gesundheitsplan die Zahlung für einen Gesundheitsdienst verweigern könnte.
Einige Gründe sind einfach und relativ einfach zu beheben, einige sind schwieriger zu lösen.
Häufige Gründe für eine Ablehnung der Krankenversicherung sind:
- Verwechslungen von Papierkram. Zum Beispiel reichte Ihre Arztpraxis einen Antrag für John Q. Public ein, aber Ihr Versicherer hat Sie als John O. Public aufgeführt.
- Der Versicherer ist der Ansicht, dass die angeforderte Dienstleistung medizinisch nicht notwendig ist. Dafür gibt es zwei mögliche Gründe:
- Sie benötigen den angeforderten Dienst wirklich nicht.
- Sie brauchen den Service, aber Sie haben Ihre Krankenkasse davon nicht überzeugt. Vielleicht müssen Sie weitere Informationen darüber angeben, warum Sie den angeforderten Dienst benötigen.
- Der Versicherer möchte, dass Sie zuerst eine andere, in der Regel kostengünstigere Variante ausprobieren. In diesem Fall wird der angeforderte Dienst oft genehmigt, wenn Sie zuerst die weniger teure Option ausprobieren und es nicht funktioniert.
- Die angeforderte Dienstleistung ist keine gedeckte Leistung. Dies ist üblich für Dinge wie kosmetische Chirurgie oder Behandlungen, die nicht von der FDA zugelassen sind.
- Ihr Gesundheitsplan wird den Service nicht genehmigen, wenn er von diesem bestimmten Gesundheitsdienstleister bereitgestellt wird, er wird den Service jedoch genehmigen, wenn Sie einen anderen Anbieter verwenden. In diesem Fall wird der Dienst möglicherweise genehmigt, wenn Sie einen anderen Anbieter auswählen. Alternativ können Sie versuchen, die Versicherungsgesellschaft davon zu überzeugen, dass der von Ihnen gewählte Anbieter der einzige Anbieter ist, der diesen Service anbieten kann.
- Unzureichende Informationen, die mit der Anfrage oder der Vorautorisierungsanfrage bereitgestellt wurden. Zum Beispiel haben Sie eine MRT Ihres Fußes angefordert, aber Ihre Arztpraxis hat keine Informationen darüber gesendet, was mit Ihrem Fuß nicht stimmt.
- Du hast die Regeln nicht befolgt. Angenommen, Ihr Gesundheitsplan erfordert, dass Sie eine Vorautorisierung für einen bestimmten Nicht-Notfall-Test erhalten. Sie haben den Test ohne Vorautorisierung von Ihrem Versicherer durchgeführt. Ihr Versicherer hat das Recht, die Zahlung für diesen Test zu verweigern, selbst wenn Sie ihn wirklich brauchen, weil Sie die Regeln des Gesundheitsplans nicht befolgt haben.
Was tun gegen eine Ablehnung?
Ob Ihr Gesundheitsplan einen Anspruch auf einen bereits erhaltenen Dienst ablehnt oder eine Vorautorisierungsanfrage ablehnt, ist frustrierend. Wenn Sie eine Vorautorisierung ablehnen, denken Sie vielleicht, dass Ihnen die Behandlung, der Test oder die Prozedur verboten ist. Denk nochmal.
Eine Verleugnung bedeutet nicht, dass Sie diesen bestimmten Gesundheitsdienst nicht haben dürfen. Stattdessen bedeutet es nur, dass Ihr Versicherer nicht dafür bezahlen wird. Wenn Sie bereit sind, es aus eigener Tasche zu bezahlen, werden Sie wahrscheinlich in der Lage sein, den Gesundheitsdienst ohne weitere Verzögerung zu haben.
Wenn Sie es sich nicht leisten können, aus eigener Tasche zu bezahlen, oder wenn Sie es nicht möchten, sollten Sie sich die Ursache der Verweigerung ansehen, um zu sehen, ob Sie es überstürzen können.
Dieser Prozess wird ansprechende Ablehnung genannt.
Alle Gesundheitspläne haben einen Prozess für ansprechende Ablehnungen. Dieser Prozess wird in den Informationen beschrieben, die Sie erhalten, wenn Sie benachrichtigt werden, dass Ihre Anfrage oder Vorautorisierungsanfrage abgelehnt wurde. Befolgen Sie die Berufungsverfahren Ihres Gesundheitsplans sorgfältig. Halten Sie gute Aufzeichnungen über jeden Schritt, den Sie gemacht haben, wann Sie ihn genommen haben und mit wem Sie gesprochen haben, wenn Sie am Telefon telefonieren.
Wenn Sie das Problem nicht beheben können, indem Sie intern innerhalb Ihres Gesundheitsplans arbeiten, können Sie eine externe Überprüfung der Ablehnung anfordern. Dies bedeutet, dass eine Regierungsbehörde oder eine andere neutrale dritte Partei Ihre Ablehnung überprüfen wird.
