Kopieren-Einfügen ist eine der nützlichsten Funktionen, die Benutzern eines elektronischen Dokumentationssystems zur Verfügung stehen. Kliniker verwenden elektronische Gesundheitsakten (EHRs), um die Details einer medizinischen Begegnung zu dokumentieren. Solche Details umfassen die Symptome, über die der Patient berichtet, körperliche Untersuchung, Testergebnisse, Diagnose, Beurteilung und Behandlungspläne. Wenn das Problem des Patienten wiederholt oder chronisch ist, muss der Arzt wiederholt Aktualisierungen desselben Problems dokumentieren.
Um die Effizienz zu erhöhen, kann der Kliniker mit Hilfe von Kopieren und Einfügen Teile der Dokumentation von einem Datensatz zum nächsten bringen.
Copy-Paste ist zwar ein nützliches Werkzeug für viel beschäftigte Kliniker, kann jedoch zu falschen, irreführenden und potenziell gefährlichen Fehlern im EHR führen. Bedenken wurden auch in Bezug auf Krankenschwestern geäußert, die Copy-Paste und Copy-Forward in Arbeitsblättern verwenden, was dazu führt, dass möglicherweise ungenaue oder veraltete Informationen übertragen werden. Dieser Artikel wird sich auf die klinischen Fallstricke von unangemessenen Kopierpasten konzentrieren.
Veraltete Informationen, die sich auf die Patientenversorgung auswirken
Das Hauptproblem besteht darin, dass Informationen, die einmal korrekt waren, ungenau werden, wenn sie nicht aktualisiert werden, um den aktuellen Status des Patienten widerzuspiegeln. Mit Copy-Paste ist es zu einfach, Informationen zu verbreiten und zu vernachlässigen, um sie zu aktualisieren.
Betrachten Sie zum Beispiel die folgende Beschreibung eines Patienten, der wegen einer Lungenentzündung hospitalisiert ist und am dritten Tag des Krankenhausaufenthaltes eine Schwellung des linken Beins entwickelt.
Der behandelnde Arzt veranlasst einen Ultraschall, um festzustellen, ob die Beinschwellung auf eine tiefe Venenthrombose (Blutgerinnsel) zurückzuführen ist. Die kurze Zusammenfassung am Ende des ärztlichen Attests enthält die Beschreibung der Pneumoniebehandlung des Patienten sowie die folgende Aussage: Left "Schwellung des linken Beins. Venöser Doppler-Ultraschall bestellt. "
Später an diesem Tag erfährt der Arzt, dass der Ultraschall negativ ist.
Um Zeit zu sparen, verwendet sie am folgenden Tag die Copy-Paste-Funktion und fügt die gleiche Zusammenfassung vom Vortag in die Notiz ein. Aber sie vernachlässigt es, die Notiz mit den Ultraschall-Ergebnissen zu aktualisieren.
Da sie die Informationen nicht aktualisiert hat, ist der Datensatz jetzt veraltet und daher ungenau. Es besagt, dass der Ultraschallstatus "geordnet" ist, aber der Ultraschall wurde tatsächlich durchgeführt und die Ergebnisse sind bekannt.
Weniger und seltener manuell eingegebene EHR-Notizen
Veraltete, ungenaue medizinische Aufzeichnungen können die Patientensicherheit beeinträchtigen, insbesondere wenn andere Kliniker (wie Spezialisten und Berater) sich auf die Notiz verlassen, um sich über den Fortschritt des Patienten auf dem Laufenden zu halten. Das Fehlerpotenzial wird multipliziert, wenn sich die ungenauen Informationen im gesamten Datensatz des Patienten im EHR und in anderen verbundenen Gesundheitsinformationssystemen ausbreiten.
Dieses Problem kann in stationären und ambulanten Patientenakten auftreten. Im Jahr 2013 führte Assistenzprofessor Daryl Thornton von der Case Western Reserve Universität in Cleveland eine Studie durch, die 82 Prozent der Noten auf einer Intensivstation durch niedergelassene Ärzte (in Ausbildung) und 74 Prozent der Notizen von behandelnden Ärzten (voll ausgebildet) enthielt mindestens 20 Prozent kopierten Informationen in dem Abschnitt, der die Bewertung und den Plan enthielt.
Im August 2017 wurde eine Studie im Journal der American Medical Association (JAMA) veröffentlicht, die zeigte, dass die Situation bezüglich der Copy-and-Paste-Daten bis heute besorgniserregend ist. Forscher der University of California, San Francisco, analysierten stationäre Verlaufsnotizen von 460 Klinikern über einen Zeitraum von 8 Monaten. Sie kamen zu dem Schluss, dass weniger als ein Fünftel der Noten manuell eingegeben wurde. Oft kopierten oder importierten Ärzte ihre Einträge. Die Bewohner verwendeten diese Techniken häufiger als Medizinstudenten, wobei die ersteren etwas mehr als 10 Prozent ihrer Noten manuell eingaben.
Ein weiterer Nachteil von copy-paste besteht darin, dass es Ärzte davon abhält, kritische Denkfähigkeiten bei der Analyse, Zusammenfassung und Kommunikation des Zustands des Patienten in Fortschrittsberichten auszuüben.
Mit Copy-Paste können Verlaufsnotizen leicht mit überflüssigen, veralteten Informationen aufgebläht werden, während die wichtigsten Details über den Status eines Patienten verschleiert werden.
Best-Practice-Empfehlungen zur Eindämmung von Risiken
Die American Health Information Management Association empfiehlt Folgendes:
Die Verwendung von Copy / Paste-Funktionen in EHRs sollte nur bei starken technischen und administrativen Kontrollen erlaubt sein, einschließlich organisatorischer Richtlinien und Verfahren, Teilnahmevoraussetzungen in der Benutzerschulung und -ausbildung und fortwährender Überwachung."Während Copy-Paste die Effizienz unter bestimmten Umständen erhöhen kann, müssen die Vorteile gegen die Möglichkeit abgewogen werden, veraltete, ungenaue und unnötig lange Dokumentationen im EPA zu erstellen.
Um die Sicherheit der Patienten und die Qualität der Noten zu erhöhen, wurden verschiedene Strategien vorgeschlagen. Zum Beispiel sollten kopierte und importierte Inhalte in Übereinstimmung mit den aktuellen Krankenhaus- und institutionellen Richtlinien eindeutig identifizierbar sein und der ursprüngliche Autor, die Uhrzeit und das Datum des Eintrags notiert sein. Der endgültige Autor muss sich darüber im Klaren sein, dass er für den gesamten Inhalt des signierten Dokuments verantwortlich ist. Dies sollte Kliniker ermutigen, ihre Notizen sorgfältig zu aktualisieren und zu überprüfen. Viele große Gesundheitseinrichtungen verbieten oder beschränken nun auch Studenten, Notizen zu kopieren.
Im Allgemeinen wurde ein durchdachter und ausgewogener Ansatz gewählt, der die Schulung des Personals und eine sorgfältige Überwachung der Notizen umfassen muss.
