Eine DRG oder diagnostische Gruppierung ist, wie Medicare und einige Krankenkassen Krankenhauskosten kategorisieren und bestimmen, wie viel für den Krankenhausaufenthalt eines Patienten zu bezahlen ist. Anstatt das Krankenhaus für das zu bezahlen, was es für die Behandlung eines Krankenhauspatienten ausgab, zahlt Medicare dem Krankenhaus einen festen Betrag, der auf der DRG oder Diagnose des Patienten basiert.
Wenn das Krankenhaus den Patienten behandelt, während es weniger als die DRG-Zahlung ausgibt, macht es einen Gewinn. Wenn das Krankenhaus mehr als die DRG-Zahlung für die Behandlung des Patienten ausgibt, verliert es Geld.
Hintergrund
Vor Jahren, als Sie im Krankenhaus blieben, schickte das Krankenhaus eine Rechnung an Medicare oder Ihre Versicherungsgesellschaft, die Gebühren für jedes Pflaster, Röntgen, Alkoholtupfer, Bettpfanne und Aspirin sowie eine Gebühr beinhaltete Zimmerpreis für jeden Tag, an dem Sie im Krankenhaus waren. Dies ermutigte Krankenhäuser, Sie so lange wie möglich im Krankenhaus zu halten und Ihnen so viel wie möglich zu tun, während Sie im Krankenhaus waren. Je länger Sie im Krankenhaus waren, desto mehr Geld machte das Krankenhaus für die Zimmerkosten. Je mehr Behandlungen Sie während des Krankenhausaufenthalts durchgeführt haben, desto mehr Pflaster, Röntgenstrahlen und Alkoholtupfer haben Sie verwendet.
Als die Kosten für die Gesundheitsversorgung stiegen, suchte die Regierung nach Möglichkeiten, die Kosten zu kontrollieren, während die Krankenhäuser dazu ermutigt wurden, die Versorgung effizienter zu gestalten.
Was daraus resultierte, war die DRG.
Seit den 1980er Jahren haben DRGs die Art und Weise verändert, wie Medicare Krankenhäuser bezahlt. Anstatt für jeden Tag, an dem Sie sich im Krankenhaus befinden, und für jedes von Ihnen verwendete Pflaster zu bezahlen, zahlt Medicare einen einzigen Betrag für Ihre stationäre Behandlung basierend auf Ihrer DRG, basierend auf Ihrer Diagnose (ggf. einschließlich Zweitdiagnose), jeder Operation Verfahren und Ihr Alter und Geschlecht.
Die Idee ist, dass jede DRG Patienten umfasst, die klinisch ähnliche Diagnosen haben und deren Pflege eine ähnliche Menge an Ressourcen erfordert. Die Entwicklung dieses Systems war keine leichte Aufgabe, wie die Zentren für Medicare und Medicaid Services erklärten.
Das DRG-System soll die Gewinnmargen von Krankenhäusern im Wesentlichen ausgleichen, unabhängig davon, wo sich ein Krankenhaus befindet oder welche Art von Patienten es behandelt. Es gibt jedoch immer noch Ineffizienzen im System, die dazu führen, dass einige Krankenhäuser ihre Ressourcen auf Dienstleistungen konzentrieren, die trotz der Verwendung von DGRs höhere Gewinnspannen erzielen.
Mit dem Affordable Care Act wurden einige neue Zahlungsreformen für Medicare eingeführt, darunter gebündelte Zahlungen und Accountable Care Organizations (ACOs). Die DGR bilden jedoch nach wie vor die Grundlage für das Krankenhausbezahlsystem Medicare.
Wie DRG-Zahlungsbeträge berechnet werden
Medicare beginnt mit der Berechnung der durchschnittlichen Kosten der Ressourcen, die zur Behandlung von Medicare-Patienten in einer bestimmten DRG erforderlich sind. Dieser Basiszinssatz wird dann basierend auf einer Vielzahl von Faktoren angepasst, einschließlich des Lohnindex für ein bestimmtes Gebiet (ein Krankenhaus in New York bezahlt beispielsweise höhere Löhne als ein Krankenhaus im ländlichen Kansas), was sich in der Auszahlungsrate widerspiegelt, die jedes Krankenhaus erhält für die gleiche DRG).
Für Krankenhäuser in Alaska und Hawaii wird sogar der nicht-lo- kale Anteil des DRG-Basiszahlungsbetrags um den Lebenshaltungskostenfaktor angepasst.
Es gibt auch Anpassungen bei der DRG-Basiszahlung, wenn das Krankenhaus eine große Anzahl nicht versicherter Patienten behandelt oder wenn es sich um ein Lehrkrankenhaus handelt.
Wie funktioniert eine DRG?
Eine vereinfachte Version sieht so aus: Herr Koff und Herr Flemm wurden beide zur Behandlung einer Lungenentzündung ins gleiche Krankenhaus eingeliefert. Herr Koff wurde in zwei Tagen behandelt und entlassen. Herr Flemms Krankenhausaufenthalt dauerte 10 Tage.
Da Herr Koff und Herr Flemm die gleiche Diagnose haben, haben sie die gleiche DRG. Basierend auf dieser DRG bezahlt Medicare das Krankenhaus für Mr. Koff genauso wie für Herrn Flemm, obwohl das Krankenhaus mehr Geld für 10 Tage Pflege an Herrn Flemm ausgab als zwei Tage Pflege für Herrn Koff.
Bei einer DRG bezahlt Medicare einen Krankenhausaufenthalt aufgrund der Diagnose, zu der der Patient stationär behandelt wurde, und zwar nicht danach, wie viel das Krankenhaus zur Behandlung des Patienten getan hat, wie lange der Patient im Krankenhaus war oder wie viel Pflege das Krankenhaus durchführte geduldig.
Im Fall von Herrn Koff könnte das Krankenhaus einen kleinen Gewinn gemacht haben. Die DRG-basierte Zahlung war wahrscheinlich ein wenig größer als die tatsächlichen Kosten von Herrn Koffs zweitägigem Aufenthalt.
Im Fall von Herrn Flemm hat das Krankenhaus wahrscheinlich Geld verloren. Sicherlich hat es das Krankenhaus mehr gekostet, Herrn Flemm für 10 Tage zu versorgen als die DRG-basierte Zahlung, die es erhielt.
Der Einfluss von DRGs
Das DRG-Zahlungssystem ermutigt Krankenhäuser dazu, bei der Behandlung von Patienten effizienter zu werden und den Krankenhäusern den Anreiz zu einer Überbehandlung von Patienten zu nehmen. Dies ist jedoch ein zweischneidiges Schwert, da Krankenhäuser jetzt bestrebt sind, Patienten so schnell wie möglich zu entlassen und manchmal beschuldigt werden, Patienten nach Hause zu entlassen, bevor sie gesund genug sind, um sicher nach Hause zu gehen.
Jetzt hat Medicare Regeln eingeführt, die ein Krankenhaus finanziell bestrafen, wenn ein Patient mit der gleichen Diagnose innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung wieder ins Krankenhaus eingeliefert wird. Dies soll Krankenhäuser davon abhalten, Patienten zu entlassen, bevor sie gesund genug sind, um entlassen zu werden.
Zusätzlich muss das Krankenhaus in einigen DRGs einen Teil der DRG-Zahlung an die Reha-Einrichtung oder den Hausarzt weiterleiten, wenn es einen Patienten in eine stationäre Entzugsklinik entlässt oder mit häuslicher Krankenpflege versorgt.
Da ein Patient mit den Leistungen einer stationären Reha-Einrichtung oder einer häuslichen Krankenversorgung früher aus dem Krankenhaus entlassen werden kann, ist das Krankenhaus bestrebt, dies zu tun, weil es eher von der DRG-Zahlung profitiert. Medicare verlangt jedoch, dass das Krankenhaus einen Teil der DRG-Zahlung mit der Reha-Einrichtung oder dem Anbieter von häuslicher Krankenpflege teilt, um die mit diesen Dienstleistungen verbundenen zusätzlichen Kosten auszugleichen.
Siehe DRG-Liste
Die aktuelle DRG-Liste (Stand 2017) finden Sie hier.
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