Die Gründe zu verstehen, warum medizinische Ansprüche von Versicherern abgelehnt werden, kann helfen, die Anzahl der Ablehnungen zu begrenzen, die Ihre Arztpraxis erhält. Der einzige Weg, sie zu verhindern, ist bewusst zu sein, was sie sind.
1 Unkorrekte Informationen zur Patientenidentifikation
Es ist wichtig, einen medizinischen Antrag mit genauen Informationen zur Patientenidentifikation einzureichen. Ohne diese sachdienliche Information kann der Krankenversicherungsträger den Patienten nicht identifizieren, um eine Zahlung zu leisten oder die Anspruchsinformation auf das entsprechende Krankenkassenkonto anzulegen.
Einige der häufigsten Fehler, die eine Ablehnung aufgrund falscher Patientendaten zur Folge haben können, sind:
- Der Name des Teilnehmers oder des Patienten ist falsch geschrieben
- Das Geburtsdatum des Teilnehmers oder des Patienten auf dem Antrag stimmt nicht mit dem Geburtsdatum überein im System der Krankenkasse
- Die Nummer des Kunden fehlt oder ist ungültig
- Die Nummer der Kundengruppe fehlt oder ist ungültig
Versicherungsabschluss beendet
Die Überprüfung der Versicherungsleistungen vor Leistungserbringung kann die Arztpraxis informieren, wenn der Versicherungsschutz des Patienten aktiv ist oder hat beendet. Dies ermöglicht Ihnen, aktuellere Versicherungsinformationen zu erhalten oder den Patienten als Selbstzahler zu identifizieren.
3 Erfordert eine vorherige Autorisierung oder Vorzertifizierung
Viele Dienste, die als nicht-notfallbezogen gelten, erfordern möglicherweise eine vorherige Genehmigung. Für die meisten Versicherer ist es üblich, eine vorherige Genehmigung für teure Radiologie-Dienste wie Ultraschall, CT und MRI zu verlangen. Bestimmte chirurgische Eingriffe und stationäre Aufnahmen erfordern möglicherweise auch eine vorherige Genehmigung.
Dienste, die einem Patienten zur Verfügung gestellt werden, für die eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, werden wahrscheinlich vom Versicherungszahler abgelehnt. Dienstleistungen werden nicht verweigert, wenn die erbrachten Leistungen als medizinischer Notfall betrachtet werden. Der Anbieter kann versuchen, eine "Retro-Autorisierung" innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Erhalt der Dienste zu erhalten, abhängig von den Richtlinien der Versicherungszahler.
4 Ausgeschlossene oder nicht abgedeckte Leistungen
Ausschlüsse oder nicht erbrachte Leistungen beziehen sich auf bestimmte Leistungen von Arztpraxen, die vom Krankenversicherungsschutz ausgeschlossen sind. Patienten müssen für diese Dienste 100 Prozent bezahlen.
Dies ist ein weiterer Grund, warum es wichtig ist, die Versicherung des Patienten vor Erbringung der Leistungen zu kontaktieren. Es ist ein schlechter Kundenservice, einen Patienten für nicht gedeckte Kosten in Rechnung zu stellen, ohne dass er sich bewusst macht, dass er für die Kosten vor seinem Verfahren verantwortlich sein könnte.
5Anfrage nach Krankenakten
Einige Krankenkassen können Krankenakten anfordern, wenn die Forderung weitere Unterlagen zur Beurteilung der Forderung erfordert. Die Krankenakte umfasst unter anderem Folgendes:
- Anamnese des Patienten
- Physische Berichte des Patienten
- Arztkonsultationsberichte
- Zusammenfassungen der Patientenentlassungen
- Radiologieberichte
- Operative Berichte
6 Koordination der Leistungen
Die Koordinierung der Leistungsablehnung könnte Folgendes umfassen:
- Andere Versicherungen sind primär
- Fehlende EOB (Schätzung der Leistungen)
- Das Mitglied hat den Versicherer nicht mit anderen Versicherungsinformationen aktualisiert
Die Koordinierung der Leistungen ist ein Begriff, der verwendet wird, wenn ein Patient zwei oder mehr Krankenversicherungspläne hat. Für die Bestimmung, welcher Krankenversicherungsträger primär, sekundär oder tertiär ist, gelten bestimmte Regeln. Es gibt mehrere Richtlinien, um zu bestimmen, in welcher Reihenfolge die medizinische Abteilung jede Krankenversicherung abrechnen muss.
7Bill-Liability-Carrier
Wenn der Anspruch als Auto- oder Arbeitsunfall kodiert wurde, verweigern manche Carrier die Zahlung, bis die Autoversicherung oder der Carrier für den Schadenersatz berechnet wurde.
Für unfallbezogene Dienstleistungen sollte immer die folgende Haftpflichtversicherung als primär hinterlegt werden:
- Kfz- oder Autoversicherung ohne Verschulden, Police oder Med Pay
- Arbeiterunfallversicherung
- Hausbesitzerversicherung
- Kunstfehlerversicherung
- Betriebshaftpflichtversicherung
8 Fehlende oder ungültige CPT- oder HCPCS-Codes
Damit medizinische Ansprüche korrekt verarbeitet werden können, werden Standardcodes zur Identifizierung von Diensten und Verfahren verwendet. Dieses Codierungssystem wird Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS und ausgesprochen "hicks picks") genannt. Stellen Sie sicher, dass Ihre medizinischen Kodierer über HCPCS-Codes auf dem neuesten Stand sind. Änderungen an HCPCS-Codes werden regelmäßig aktualisiert, da neue Codes für neue Prozeduren entwickelt werden und aktuelle Codes überarbeitet oder verworfen werden.
9Zeitliche Einreichung
Achten Sie auf die rechtzeitige Hinterlegung der Fristen für jeden Versicherungsträger. Einige Beispiele für rechtzeitige Abgabefristen sind: United Health Care: Fristen für die rechtzeitige Einreichung sind in der Anbietervereinbarung festgelegt. Cigna: Sofern nicht das Bundesgesetz oder eine andere Ausnahme zutrifft, müssen die teilnehmenden Gesundheitsdienstleister drei (3) Monate (90 Tage) nach dem Datum der Zustellung.
Out-of-Network-Anbieter haben sechs (6) Monate (180 Tage) nach dem Datum der Zustellung.
- Aetna: Sofern keine staatlichen Gesetze oder andere Ausnahmen gelten –
- Ärzte haben 90 Tage ab dem Zeitpunkt der Zustellung einen Anspruch auf Zahlung einzureichen.
- Krankenhäuser haben ein Jahr ab dem Zeitpunkt der Zustellung einen Anspruch auf Zahlung einzureichen.
- TRICARE: Ansprüche sollten innerhalb eines Jahres nach dem Datum der Zustellung eingereicht werden.
- 10 Keine Überweisung in der Akte
- Einige Verfahren erfordern, dass der Patient eine Überweisung von seinem Hausarzt erhält, bevor die Dienstleistungen erbracht werden.
