Die AHCA hat das Haus bestanden. Was passiert jetzt?

Am 4. Mai 2017 verabschiedete das Repräsentantenhaus das American Health Care Act (AHCA) und schickte es an den Senat. Sobald die Maßnahme verabschiedet war, schlossen sich House Republicans Präsident Trump, Vizepräsident Pence und HHS-Sekretär Tom Price bei einer Feier im Weißen Haus an. Aber die AHCA hat immer noch eine sehr unsichere Zukunft.

Das Parlament kam nach mehreren Wochen von Zugeständnissen und Änderungsanträgen, um die Unterstützung der republikanischen Vertreter zu gewinnen, die sich im März gegen die AHCA ausgesprochen hatten.

Nur 6 Wochen bevor das Gesetz im Plenum verabschiedet wurde, hatte die republikanische Führung es vor einer geplanten Abstimmung im März gezogen, als klar war, dass es nicht genug Unterstützung gab, um es zu verabschieden.

Demokraten sind allgemein gegen die Gesetzgebung, und obwohl Republikaner eine Mehrheit im Haus haben, wenn mehr als 22 republikanische Repräsentanten den Gesetzesentwurf abgelehnt hätten, wäre er nicht gegangen. Im März waren mindestens 33 Republikaner gegen die ACHA. Aber als die Abstimmung Anfang Mai eintraf, stimmten nur 20 Republikaner gegen das Gesetz, und es wurde mit einer Stimme verabschiedet (217-213; es brauchte 216).

Es ist unklar, ob der Senat eine Aufhebungsmaßnahme des ACA verabschieden wird, und ob sie es tun werden, ob die beiden Kammern in der Lage sein werden, sich auf einen Kompromiss zu einigen, der zumindest Teile des AHCA behält.

Die Auswirkungen der aktuellen Gesetzesvorlage

Die AHCA wurde am 20. März offiziell im Repräsentantenhaus eingeführt und dauerte weniger als 7 Wochen später.

Während dieser Zeit hat es mehrere wesentliche Änderungen durch Änderungen erfahren. Einer der umstrittensten Aspekte der Abstimmung im Repräsentantenhaus war, dass es stattfand, bevor das überparteiliche Congressional Budget Office (CBO) Zeit hatte, das revidierte Gesetz zu bewerten und seine Auswirkungen zu bewerten.

Der CBO hat den Gesetzesentwurf Mitte März und einige Tage später, nachdem die Gesetzgeber die Änderung des Gesetzgebers durch einen Manager hinzugefügt hatten, zur Abstimmung gebracht.

Die Projektion in beiden Fällen war, dass die AHCA bis 2024 24 Millionen zusätzliche nicht versicherte Personen in den USA zur Folge haben würde. Der geänderte Gesetzentwurf sollte jedoch die Staatsdefizite in den kommenden zehn Jahren um lediglich 150 Milliarden Dollar reduzieren, im Gegensatz zu 337 Milliarden Dollar projiziert für die erste Version des AHCA.

Nach dem zweiten CBO-Score fügte House Republicans dem AHCA drei wesentliche Änderungen hinzu:

• Ein Zusatz zur Schaffung eines "unsichtbaren Risikoteilungsprogramms", das 15 Milliarden US-Dollar an Bundesmitteln zur Deckung der Kosten von Großschäden in der individuellen Krankenversicherung bereitstellen würde Markt.
• Die MacArthur-Novelle, die es den Staaten erlaubt, einige der Verbraucherschutzbestimmungen des ACA zu umgehen. Die Staaten könnten wählen, Versicherern zu erlauben, das Prämienaltersrating über die von der AHCA festgelegte 5: 1-Obergrenze anzuheben, die wesentlichen Gesundheitsvorteile des ACA neu zu definieren und die Krankengeschichte zu verwenden, um Prämien für Antragsteller zu ermitteln, die zuvor eine Versicherungslücke hatten Jahr.
• Der Upton-Zusatz, der am Tag vor der Abstimmung des Repräsentantenhauses für die Verabschiedung der AHCA eingeführt wurde, sollte die Bedenken der gemäßigten Republikaner über die Auswirkungen der MacArthur-Änderung abmildern. The Upton Amendment bietet 8 Milliarden US-Dollar Bundesfinanzierung (für 2018 bis 2023), um einige der höheren Prämien, die Menschen mit Vorerkrankungen in Staaten, die Versicherer haben, um Prämien auf die Anamnese, wenn Antragsteller haben, Erfahrung haben kann eine Lücke in der Abdeckung.

Der MacArthur-Zusatzartikel gewann den konservativen House Freedom Caucus, und der Upton-Amendement sicherte genügend Unterstützung von moderaten Republikanern, dass das Gesetz zu einem Sieg im Repräsentantenhaus quietschen konnte.

Aber als die Gesetzgeber im Repräsentantenhaus die Rechnung verabschiedeten, wussten sie noch nicht, welche Auswirkungen ihre Rechnung auf den nicht versicherten Steuersatz oder auf die Staatsausgaben haben würde. Sie hatten nur wenige Stunden nach der Einführung des endgültigen Änderungsantrags über die Gesetzesvorlage abgestimmt, und das CBO brauchte fast drei Wochen, um die Punkte auf der aktualisierten Gesetzesvorlage zu erreichen.

Aktualisierte Punktzahl: 23 Millionen weniger Versicherte; $ 119 Milliarden in Defizitsenkungen

Am 24. Mai veröffentlichte das CBO eine aktualisierte Analyse des AHCA, die den drei neuen Änderungen Rechnung trägt.

Sie kamen zu dem Schluss, dass die geänderte Version der AHCA (die das Haus fast drei Wochen zuvor passiert hatte) bis 2026 zu 51 Millionen nicht versicherten Personen führen würde, gegenüber 28 Millionen im Rahmen des ACA. Dieser Anstieg von 23 Millionen nicht versicherter Personen war geringer als der vorherige Zuwachs von 24 Millionen zusätzlichen nicht versicherten Einwohnern, aber er ist immer noch eine alarmierende Entwicklung in Bezug auf die nicht versicherte Rate.

Der aktualisierte CBO-Score projiziert, dass die Bundesdefizite im Rahmen der AHCA um 119 Mrd. USD gesenkt werden (kleinere Einsparungen als die zuvor prognostizierten 337 Mrd. USD und 150 Mrd. USD, die der CBO im März veranschlagt hatte).

Die AHCA im Senat: Wird sie den Byrd Test bestehen?

Die Republikaner haben auch eine Mehrheit im Senat, aber ihre Marge ist in dieser Kammer viel dünner. Es gibt 52 Republikaner im Senat, zusammen mit 46 Demokraten und zwei Unabhängigen, die beide zu den Demokraten gehören. Da die AHCA ein Versöhnungsgesetz ist, kann sie mit einer einfachen Mehrheit im Senat verabschiedet werden, anstatt 60 Stimmen zu benötigen.

Aber das heißt, wenn mehr als zwei republikanische Senatoren die Maßnahme ablehnen, wird es nicht passieren (Vizepräsident Pence kann die Stimmengleichheit abgeben, wenn die endgültige Zählung 50-50 ist). Es bedeutet auch, dass Demokraten das Ergebnis des Gesetzes nicht kontrollieren können; Jeder Demokrat im Senat kann zusammen mit ein oder zwei Republikanern Nein sagen, und es würde immer noch passieren.

Die Tatsache, dass die AHCA eine Abstimmungsrechnung ist, bedeutet, dass sie sehr spezifische Regeln hat, an die sie sich halten muss. Abstimmungsrechnungen können nur Probleme ansprechen, die sich direkt auf Bundesausgaben auswirken. Die Byrd-Regel verhindert, dass der Senat als Teil eines Abstimmungsgesetzes "Fremdstoffe" (dh Dinge, die sich nicht direkt auf Bundesausgaben auswirken) berücksichtigt.

Es wurde heftig darüber debattiert, ob der MacArthur-Zusatz den Byrd-Rule-Test bestehen würde; Es kann dazu kommen, dass es vom Senat einfach abgeworfen wird, nur weil es nicht dem Test dessen entspricht, was in einem Versöhnungsgesetz enthalten sein kann. Mit anderen Worten, die Parlamentarierin des Senats, Elizabeth MacDonough, könnte sagen, dass die Sprache in der MacArthur-Änderung 60 statt 51 Stimmen erfordern würde; es müsste daher aus dem Gesetz entfernt werden, da die Republikaner des Senats nicht 60 Stimmen erhalten können, um den Rechnungshof abzubauen.

Um den Aussöhnungsprozess zu nutzen, benötigt der Senat auch eine Bewertung des CBO über die von ihnen vorgeschlagene Version; eine Abstimmung ohne Ergebnis, wie es das Haus getan hat, ist keine Option für einen Abstimmungsentwurf, da die Auswirkungen auf den Bundeshaushalt eine bekannte Größe sein müssen.

Der Senat schreibt sein eigenes Gesetz. Wie viel von der House Version werden sie behalten?

Am selben Tag, als die AHCA das Haus passierte, berichteten Nachrichtenagenturen, dass der Senat plante, eine eigene Rechnung zu schreiben, anstatt die Hausversion zu ändern. Bald darauf kündigten die Senatsrepublikaner eine 13-köpfige Arbeitsgruppe an, die den Gesetzentwurf des Senats vorbereiten würde, und stellten klar, dass die Gesetzgebung wahrscheinlich eher privat verfasst sei, als öffentliche Anhörungen und Ausschussaufschläge zu durchlaufen.

Aber wie viel von der House-Version wird der Senat beibehalten? Und wird das Haus den Differenzen zustimmen, die letztlich zwischen den Haus- und Senatsrechnungen bestehen?

In den Wochen, nachdem der MacArthur-Zusatz im Haus hinzugefügt wurde, um die ultrakonservativen Republikaner in dieser Kammer zu gewinnen, gab es eine intensive Debatte über das Thema des Schutzes von Menschen mit Vorerkrankungen. Dies wurde sogar zum Gesprächsthema für Jimmy Kimmel, der die Geschichte der Herzoperation seines neugeborenen Sohnes nutzte, um zu zeigen, wie wichtig es ist, bereits bestehende Bedingungen ausnahmslos zu erfassen.

Da die Sprache des MacArthur-Änderungsantrags möglicherweise nicht der Byrd-Regel entspricht, könnte die Abschwächung des Schutzes für Personen mit Vorerkrankungen möglicherweise nicht in die Senatsfassung der Gesetzgebung einfließen. Senatorin Susan Collins (R, Maine) hat öffentlich gesagt, dass sie die Hausversion der AHCA oder eine andere Gesetzesvorlage, die 23 Millionen mehr nicht versicherte Personen oder 850 Prozent Prämienerhöhungen für einkommensschwache ältere Menschen (CBO) zur Folge haben wird, nicht unterstützen wird Bericht über die House-Version des AHCA gibt an, dass für einen 64-Jährigen, der $ 26.500 / Jahr verdient, die After-Subventionsprämien von $ 1.700 / Jahr unter dem ACA auf $ 16.100 / Jahr unter dem AHCA in Staaten steigen würden, die ACA Verbraucherschutz halten, und 13.600 US-Dollar in Staaten, die auf den Verbraucherschutz der ACA verzichten, so oder so, es ist ein nicht nachhaltiger Anstieg.

Aber es steht ein größeres Problem auf dem Spiel, das nicht wirklich so viel Aufmerksamkeit erhielt, wie es der Fall war, als die AHCA im Haus war. Laut der überarbeiteten CBO-Analyse würde die AHCA die Bundesausgaben für Medicaid im nächsten Jahrzehnt um 834 Milliarden Dollar senken.

Die Einsparungen kommen aus zwei verschiedenen Blickwinkeln: Die Medicaid-Erweiterung des ACA wird gekürzt (keiner der 19 Staaten, die Medicaid nicht erweitert haben, könnte dies tun und erklärt, dass eine Ausweitung der Deckung keine neuen Begünstigten für die Erweiterung aufnehmen könnte). (Stand der Bundesfinanzierung nach Ende 2019), und die Gesamtmittel des Bundes Medicaid aus dem derzeitigen offenen Matching-System auf Blockierungen von Zuschüssen oder Pro-Kopf-Zuteilungen umgestellt werden. Beide Optionen würden dazu führen, dass die Bundesstaaten langfristig weniger Bundesmittel für Medicaid erhalten.

Die Medicaid-Frage dürfte eher ein Stolperstein im Senat sein. Es gibt mehrere republikanische Senatoren – darunter auch einige aus Staaten, die Medicaid erweitert haben -, die ihre Besorgnis über die Kürzungen der AHCA auf Bundesmittel der Medicaid und die Auswirkungen auf ihre Wähler, die sich auf Medicaid verlassen, einschließlich der Medicaid-Expansion und der traditionellen Medicaid, geäußert haben.

Was passiert, wenn der Senat seine eigene Version verabschiedet?

Da die Senatsrepublikaner fast alle ihre Mitglieder sammeln müssen – nicht mehr als zwei -, um ihre Version der AHCA zu bestehen, ist die Passage keineswegs sicher. Aber was passiert als nächstes, wenn die Rechnung, die der Senat anfertigt, mindestens 51 Stimmen (einschließlich einer möglichen Stimmengleichheit durch den Vizepräsidenten) umfasst?

Weil der Senat seine eigenen Gesetze schreibt, und wegen der Befürchtungen, dass der MacArthur-Zusatz die Byrd-Regel nicht einhalten könnte, und weil mehrere republikanische Senatoren ihre Besorgnis über die Auswirkungen des Hausgesetzes auf Medicaid geäußert haben, ist es nahezu sicher, dass das Haus und Senatsrechnungen werden erhebliche Unterschiede haben.

Wenn dies geschieht, wird ein Konferenzkomitee gebildet, das aus Mitgliedern des Repräsentantenhauses und des Senats besteht. Ihre Aufgabe wird es sein, die Unterschiede zwischen den beiden Rechnungen in Einklang zu bringen und einen Konferenzbericht zu erstellen. Von dort aus müssen sowohl das Repräsentantenhaus als auch der Senat den Konferenzbericht bestehen, der vom Gesetzgeber debattiert, aber nicht geändert werden kann.

Wenn sowohl das Repräsentantenhaus als auch der Senat den Konferenzbericht übergeben, wird er zur Unterschrift an den Präsidenten geschickt. Präsident Trump wird wahrscheinlich jeden ihm vorgelegten Gesetzesentwurf unterzeichnen, der zumindest einige Teile des ACA aufhebt oder ändert. Es ist jedoch ungewiss, ob beide Kammern des Kongresses in der Lage sein werden, sich auf eine dem Präsidenten zu übergebende Maßnahme zu einigen.

Es ist möglich, dass der überwiegende Wunsch der Gesetzgeber, zumindest einige der ACA – ein Kampagnenversprechen für viele von ihnen – aufzuheben, dazu führen wird, dass sie für einen Gesetzentwurf abstimmen, den sie nicht vollständig unterstützen.

Auf der anderen Seite verweigerte der House Freedom Caucus seine Unterstützung für die AHCA im März und stimmte nicht zu, für die Gesetzesvorlage zu stimmen, bis der MacArthur-Zusatz hinzugefügt wurde, der es den Staaten erlaubte, die Regeln bezüglich der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile und Deckung zu lockern Vorbedingungen. Wäre der Freedom Caucus bereit, einem möglichen Konferenzbericht zuzustimmen, der diese Flexibilität streicht? Vielleicht, aber wir können nicht sicher sagen.

Ein Wort von Verywell

Obwohl die Führung des Repräsentantenhauses und die Trump-Administration die Verabschiedung der AHCA in diesem Haus gefeiert haben, ist die Gesetzgebung noch weit entfernt. Wenn der Senat seine eigene Version verabschiedet, wird er sich wahrscheinlich wesentlich von der Hausversion unterscheiden, und es gibt keine Garantie, dass beide Kammern den Kompromissen zustimmen werden, die notwendig sein werden, um die beiden Rechnungen zu vereinbaren.

Vorläufig bleibt der ACA das Gesetz des Landes. Die Krankenversicherung auf dem individuellen Markt ist immer noch gewährleistet – Problem in jedem Staat, unabhängig von der medizinischen Vorgeschichte (qualifizierende Veranstaltungen sind notwendig, um sich außerhalb der offenen Immatrikulation einzuschreiben). Prämienzuschüsse, basierend auf dem Einkommen und den Kosten der Deckung in jedem Bereich, sind noch in jedem Staat Austausch verfügbar, und Medicaid Expansion ist unverändert in den 31 Staaten und DC, wo es erweitert wurde. Die Verpflichtung des Rechnungshofs, die Deckung beizubehalten oder eine Steuerpönale zu verhängen, ist auch weiterhin in Kraft und wird bis zur Verabschiedung einer Gesetzesnovelle gelten.