Ein Out-of-Network-Anbieter ist ein Anbieter, der mit Ihrer Versicherungsgesellschaft keine Rückerstattung zu einem vereinbarten Tarif abgeschlossen hat. Einige Krankenversicherungen, wie HMOs, erstatten keine Anbieter außerhalb des Netzwerks, was bedeutet, dass Sie als Patient für den vollen Betrag verantwortlich sind, den Ihr Arzt berechnet. Andere Gesundheitspläne bieten Abdeckung für Out-of-Network-Anbieter, aber Ihre Patientenverantwortung wäre höher, als wenn Sie einen In-Network-Anbieter sehen würden.
Gründe für die Entscheidung für ein Out-of-Network-Gesundheitswesen
Auch wenn es anfänglich mehr Geld kostet, kann es vorkommen, dass Sie einen Out-of-Network-Provider benötigen oder sogar empfehlen.
Manchmal haben Sie keine Wahl, oder es macht nur Sinn, einen Nicht-Netzwerk-Gesundheitsdienstleister zu wählen. Im Folgenden finden Sie eine Liste der Szenarien, in denen Sie möglicherweise eine In-Network-Abdeckung beantragen können oder die automatisch gewährt wird:
Notfälle: In einer dringenden Situation müssen Sie die nächstgelegene verfügbare Hilfe suchen. Das Affordable Care Act verpflichtet die Versicherer, die Notfallversorgung so zu behandeln, als ob es sich um ein In-Network-System handelt, unabhängig davon, ob die Notfallversorgung in einer Einrichtung innerhalb oder außerhalb des Netzwerks erfolgt. Die Notfallstation und die Ärzte können Ihnen jedoch weiterhin eine Kontostandsrechnung zusenden, und die Kontoabrechnung ist nicht durch den ACA eingeschränkt (obwohl einige Bundesstaaten dies eingeschränkt haben). Wenn es sich nicht wirklich um einen Notfall handelt, wird Ihr Besuch nicht als In-Network-Behandlung behandelt. Sie sollten stattdessen zu einem gedeckten Anbieter gehen.
Spezialisierte Pflege: Wenn Sie eine seltene Krankheit haben, für die kein Spezialist in Ihrem Plan enthalten ist, kann eine Out-of-Network-Pflege entscheidend sein.
Ein Wechsel der Anbieter würde Ihre Gesundheit gefährden: Wenn Sie sich gerade wegen ernsthafter oder ausbleibender Probleme mitten in der Behandlung befinden und Ihr Anbieter das Netzwerk verlässt, kann es in Ihrem besten Interesse sein, diese Pflege fortzusetzen, indem Sie aussteigen Netzwerk.
Sie können sich für eine fortlaufende Netzabdeckung bewerben, und sei es nur für einen bestimmten Zeitraum oder eine bestimmte Anzahl von Besuchen.
Außerhalb der Stadt: Wenn Sie außerhalb Ihres Zuhauses medizinisch versorgt werden müssen, müssen Sie möglicherweise das Netzwerk verlassen, aber einige Versicherer werden Ihren Besuch bei einem nicht teilnehmenden Anbieter so behandeln, als ob er im Netzwerk wäre. In-Netzwerk-Anbieter können jedoch verfügbar sein. Wenn es sich nicht um einen Notfall handelt, wenden Sie sich am besten zuerst an Ihren Versicherer, um es herauszufinden.
Proximity-Fragen: Der ACA verlangt von den Versicherern, dass sie Provider-Netzwerke halten, die auf der Entfernung und Zeit basieren, die Mitglieder reisen müssen, um einen medizinischen Anbieter zu erreichen, aber die Richtlinien in Bezug auf das, was angemessen ist, variieren von Staat zu Staat. Wenn Sie in einer ländlichen Gegend leben und es keinen realistischen Zugang zu einem In-Netz-Anbieter in Ihrer Region gibt, kann Ihre weitere Gesundheit davon abhängen, einen nicht teilnehmenden Arzt zu verwenden. In diesen Fällen können Sie möglicherweise eine Abdeckung für einen Out-of-Network-Anbieter in Ihrer Region beantragen.
Naturkatastrophen: Überschwemmungen, großflächige Brände, Wirbelstürme und Tornados können medizinische Einrichtungen zerstören und Menschen dazu zwingen, in andere Gebiete zu evakuieren, in denen sie medizinische Versorgung suchen müssen. Manchmal können diese Patienten im Rahmen einer Notfallmeldung durch den Staat oder die Bundesregierung für In-Netz-Raten in Frage kommen.
Der Out-of-Network-Anbieter sendet Ihnen möglicherweise noch eine Rechnung
Es ist wichtig zu beachten, dass, selbst wenn Ihre Versicherung Ihre Out-of-Network-Betreuung wie im Netz behandelt, das Bundesgesetz keine Out-of-Network- Netzbetreiber, um die Zahlung Ihrer Versicherungsgesellschaft als vollständige Zahlung zu akzeptieren.
Nehmen wir an, Ihre Versicherungsgesellschaft hat einen "angemessenen und üblichen" Tarif von 500 US-Dollar für ein bestimmtes Verfahren, und Sie haben Ihren Selbstbehalt im Netzwerk bereits erreicht. Dann landen Sie in einer Situation, in der ein Out-of-Network-Provider die Prozedur ausführt, aber es ist eines der oben beschriebenen Szenarios und Ihr Versicherer stimmt zu, die $ 500 zu bezahlen.
Wenn der Out-of-Network-Anbieter jedoch 800 Euro verlangt, kann er Ihnen trotzdem eine Rechnung für die anderen 300 Euro senden.
Dies wird als Guthabenabrechnung bezeichnet und ist im Allgemeinen legal, wenn der Anbieter nicht im Netzwerk Ihres Gesundheitsplans enthalten ist.
Einige Staaten haben dieses Problem in einigen Szenarien angegangen, darunter Florida (Out-of-Network-Anbieter, die in Krankenhäusern im Netzwerk arbeiten) und New York (Notfallsituationen). Aber im Großen und Ganzen ist die Balance Billing immer noch ein Problem, wenn Patienten außerhalb ihres Versicherersnetzes betreut werden.
