Die folgenden Bedingungen für die Rückerstattung von Arzneimittelleistungen, Medicare und Medicaid sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt und umfassen nur wenige Begriffe. Bitte beachten Sie, dass die Liste auch so weit von einem umfassenden Glossar von Versicherungsbedingungen entfernt ist, wie es möglich ist.
Durchschnittlicher Herstellerpreis (AMP)
AMP ist die Grundlage für die Zahlung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln an Apotheken unter Medicaid.
Die Zentren für Medicare & Medicaid Services definieren dies als das, was Großhändler Arzneimittelherstellern zahlen, und es ist nicht genau ein echter Durchschnitt der Zahlungen für Arzneimittel. Die Agentur wendet Gewichtungsfaktoren auf die Roh-Dollarwerte an, die für jedes Bundesquartal basierend auf der Kategorie und dem Verabreichungsweg gemeldet werden, und stopft dann die gewichteten Werte in eine Formel zur Berechnung der Bundesobergrenze (siehe unten). FUL ist die tatsächliche Zahl für Medicaid-Zahlungen.
Durchschnittlicher Verkaufspreis (Average Sale Price, ASP)
Der CMS verwendet ASP als Hauptnummer für die Berechnung von Arzneimittelrückerstattungen unter Teil B des Arzneimittels. Jedes Quartal muss jeder von der US-amerikanischen Arzneimittelzulassungsbehörde FDA zugelassene Arzneimittelhersteller den Durchschnittspreis an CMS melden Jedes Produkt wird an Großhändler, Krankenhäuser und Apotheken verkauft. Der ASP unterscheidet sich vom AMP vor allem dadurch, dass er etwas höher liegt. Dieser Unterschied ergibt sich aus den Tatsachen, dass ASPs nicht auf Produkttyp oder Käufer abgestimmt sind.
Durchschnittlicher Großhandelspreis (AWP)
PBMs und Krankenversicherungsunternehmen verlassen sich mit überwältigender Mehrheit auf AWP, um Erstattungssätze für Arzneimittel zu berechnen. Es ist praktisch identisch mit AMP, da pharmazeutische Hersteller die gleichen Kriterien für die Meldung der Werte verwenden. Der Durchschnitt dessen, was Großhändler für Produkte bezahlen, unterscheidet sich oft von der AMP, wie unten beschrieben.
Thompson Reuters erstellt und publiziert jährlich AWPs im Red Book.
Abgabegebühren
Die Abgabegebühren werden zu den Erstattungssätzen für Arzneimittel addiert, um die Kosten einer Apotheke für Geschäfte abzudecken und die Patientenversorgung und -beratung zu gewährleisten. Die National Association of Chain Drugstores listet diese Kosten auf, darunter Gehälter, Hypotheken- oder Mietzahlungen, Arzneimittelverpackungen, Bereitstellung gedruckter Informationen für Patienten und Treffen mit Patienten. Die Abgabegebühren, die je nach Art des Produkts variieren und entweder mit privaten Versicherern ausgehandelt oder durch staatliche Gesundheitsprogramme festgelegt werden, sollten auch einen geringen Gewinn für die Apotheke ermöglichen. Das ist nicht immer der Fall und wird unter Medicaid immer unwahrer, da Staaten nach Einsparungen im Programm suchen, das oft den größten Einzelposten darstellt.
Federal Upper Limit (FUL)
CMS berechnet die FUL für die meisten Medikamente, die an einen Medicaid-Begünstigten abgegeben werden, indem das AMP des Produkts mit 175% multipliziert wird. Eine Bestimmung des Patient Protection and Affordable Care Act, oder Obamacare, begrenzt FUL Erstattungssätze auf Markennamen verschreibungspflichtige Medikamente und generische verschreibungspflichtige Medikamente von mehr als einem Hersteller. Bezeichnenderweise müssen Staaten in allen Fällen keine FUL-Erstattungen zahlen.
Eine Formel namens "maximal zulässige Kosten" (MAC) kann für generische verschreibungspflichtige Arzneimittel verwendet werden.
