Wenn Sie über den Begriff zulässige Menge auf Ihrer Krankenversicherung Erklärung der Vorteile laufen, kann es einige Verwirrung verursachen. Es ist der Gesamtbetrag Ihrer Krankenkasse denkt, dass Ihr Arzt für die Pflege, die er oder sie zur Verfügung gestellt bezahlt werden sollte. Der zulässige Betrag wird anders gehandhabt, wenn Sie einen In-Network-Provider verwenden, als wenn Sie einen Out-of-Network-Provider verwenden.
Zulässiger Betrag mit In-Network-Pflege
Wenn Sie einen Anbieter verwendet haben, der mit Ihrem Gesundheitsplan verknüpft ist, ist der zulässige Betrag der ermäßigte Preis, den Ihr Managed-Care-Gesundheitsplan im Voraus für diesen Service ausgehandelt hat. Manchmal wird ein In-Network-Provider mehr als den erlaubten Betrag verlangen, aber er oder sie wird nur den erlaubten Betrag erhalten. Sie müssen die Differenz zwischen dem zulässigen Betrag und dem tatsächlich in Rechnung gestellten Betrag nicht aufholen, wenn Sie einen In-Network-Anbieter verwenden. Das ist einer der Verbraucherschutzmechanismen, die mit einem In-Network-Provider einhergehen.
Das bedeutet jedoch nicht, dass du nichts bezahlen wirst. Sie zahlen einen Teil des insgesamt zulässigen Betrags in Form einer Zuzahlung, Mitversicherung oder Selbstbehalt. Ihr Krankenversicherer bezahlt den Restbetrag.
Alles, was über den erlaubten Betrag hinaus berechnet wird, ist keine erlaubte Gebühr. Der Gesundheitsdienstleister wird dafür nicht bezahlt. Wenn Ihr EOB eine Spalte für den nicht erlaubten Betrag enthält, ist dies der Rabatt, den die Krankenkasse mit Ihrem Anbieter ausgehandelt hat. Erlaubter Betrag mit Außer-Haus-BetreuungWenn Sie einen Außer-Haus-Anbieter verwendet haben, ist der erlaubte Betrag der Preis, den Ihre Krankenkasse für die übliche, übliche und angemessene Gebühr für diesen Dienst festgelegt hat. Ein Out-of-Network-Anbieter kann jeden beliebigen Betrag in Rechnung stellen. Ihr Gesundheitsplan hat keinen Vertrag mit einem Out-of-Network-Anbieter, daher gibt es keinen ausgehandelten Rabatt.
Wie viel Ihr Gesundheitsplan auszahlt, basiert auf dem erlaubten Betrag, nicht auf dem berechneten Betrag.
Bei einem Out-of-Network-Anbieter berechnet Ihr Versicherer Ihre Mitversicherung auf der Grundlage des zulässigen Betrags, nicht des berechneten Betrags. Sie zahlen jeden fälligen Betrag für Copay, Mitversicherung oder Out-of-Network; Ihre Krankenkasse bezahlt den Restbetrag.
Wie ein Out-of-Network-Anbieter den Teil der Rechnung bearbeitet, der über den zulässigen Betrag hinausgeht, kann variieren. In einigen Fällen, insbesondere wenn Sie es im Voraus ausgehandelt haben, wird der Anbieter auf diesen Überschuss verzichten. In anderen Fällen wird Ihnen der Anbieter die Differenz zwischen dem zulässigen Betrag und den ursprünglichen Gebühren in Rechnung stellen. Dies nennt sich Balance Billing und kann Sie viel kosten.
Warum ordnen die Krankenversicherer einen zulässigen Betrag für die Out-of-Network-Pflege zu? Es ist ein Mechanismus, um ihr finanzielles Risiko zu begrenzen. Da Gesundheitspläne die Out-of-Network-Kosten nicht mit vorab ausgehandelten Rabatten steuern können, müssen sie diese kontrollieren, indem sie der Rechnung eine Obergrenze zuweisen.
Nehmen wir an, Ihr Gesundheitsplan erfordert, dass Sie 50% Mitversicherung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks bezahlen. Ohne einen zuvor ausgehandelten Vertrag könnte ein Out-of-Network-Anbieter 100.000 US-Dollar für einen einfachen Bürobesuch verlangen.
Wenn Ihr Gesundheitsplan keinen erlaubten Betrag zugewiesen hat, wäre er verpflichtet, 50.000 USD für einen Bürobesuch zu zahlen, der normalerweise 250 USD kosten könnte. Ihr Gesundheitsplan schützt sich vor diesem Szenario, indem er einen zulässigen Betrag für Dienste außerhalb des Netzwerks zuweist.
Unglücklicherweise, wenn Sie sich vor unangemessenen Gebühren schützen, verschiebt es Ihnen die Last, mit diesen unangemessenen Kosten umzugehen. Dies ist ein deutlicher Nachteil der Außer-Haus-Pflege und ist der Grund, warum Sie die Gebühren für die Out-of-Network-Pflege immer im Voraus aushandeln sollten.
