Renommierte Forscher Dr. Wilmar Wiersinga, im Januar 2014 Ausgabe der medizinischen Zeitschrift Nature Reviews Endocrinology, hat einen interessanten Überblick über einige der wichtigsten Paradigmenwechsel in der Schilddrüsenhormonersatztherapie bei Hypothyreose in den letzten Jahren. Ich habe einige der interessantesten Aspekte des Artikels zusammengefasst.
Die vier Paradigmenverschiebungen
Dr. Wiersinga identifiziert vier wichtige Paradigmenwechsel.
- Erste Paradigmenwechsel: Hypothyreose war unbehandelbar, bis 1891 in London, Dr. George Murray schwere Hypothyreose in einem Patienten durch eine Injektion von Schaf Schilddrüsenextrakt umgekehrt. Anschließend wurden gemahlene oder gebratene Schafschuppen oder getrocknete Schilddrüsengewebetabletten als erste wirksame Therapie für Hypothyreose eingesetzt.
- Zweiter Paradigmenwechsel: Von 1960 bis 1988 nahm die Verwendung von natürlichen getrockneten Schilddrüsenmedikamenten langsam ab, da der Einsatz von Levothyroxin zunahm. Im Jahr 1978 überstieg die Zahl der Levothyroxin-Verschreibungen die natürlichen Trockenmittelverschreibungen. Bis 1988 nahmen 84% aller Patienten Levothyroxin ein.
- Dritter Paradigmenwechsel: Dr. Wiersinga beschreibt, wie Tierversuche aus den 1990er Jahren gezeigt haben, dass Euthyreose – das Erzielen normaler T4- und T3-Spiegel in Körpergeweben – nach operativer Entfernung der Schilddrüse nur mit Levothyroxin, aber auch nicht erreicht werden kann benötigt Liothyronin (T3). Patienten und Praktiker haben berichtet, dass Patienten besser mit der Zugabe von T3 oder einer natürlich getrockneten Schilddrüse zurechtkommen, aber die meisten der Studien und Forschungen, die während dieser Zeit durchgeführt wurden, fanden keine schlüssige Schlussfolgerung, dass Kombinationstherapien überlegen waren. Dr. Wiersinga legt nahe, dass genetische Veranlagungen dazu führen, dass manche Patienten auf eine Kombinationstherapie ansprechen – und dass "wenn weitere Studien diese spezifische Untergruppe hypothyreoter Patienten identifizieren können, ein dritter Paradigmenwechsel in der Behandlung von Hypothyreose stattfinden könnte – vielleicht die Ankündigung der Verwendung von personalisierter Medizin in diesem Umfeld. "
- Vierter Paradigmenwechsel: In einer Forschungsstudie aus dem Jahr 2012 wurde zum ersten Mal beschrieben, dass aus embryonalen Stammzellen funktionelles Schilddrüsengewebe erzeugt werden kann. Dr. Wiersinga spekuliert, dass "diese Arbeit letztlich zu einem vierten Paradigmenwechsel führen könnte, bei dem Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion mit Schilddrüsen-generierenden Stammzellen behandelt werden können."
Behandlung mit Levothyroxin allein
Bei der Diskussion der Paradigmenwechsel hat Dr. Wiersinga die Behandlung mit Levothyroxin (T4) kritisch betrachtet. Er wies darauf hin, dass es eine Reihe von Studien gibt, die zeigen, dass die Behandlung mit Levothyroxin mit einer Reihe von negativen Folgen für Patienten verbunden ist, darunter:
- erhöhte psychische Belastung
- beeinträchtigtes Wohlbefinden
- verringerte gesundheitsbezogene Lebensqualität
- Beeinträchtigungen der kognitiven psychomotorischen Geschwindigkeit , Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis
- erhöhte Prävalenz von Angst
- schlechtere psychische Funktion, Arbeitsgedächtnis und motorisches Lernen
Insbesondere nach Dr. Wiersinga, "Beeinträchtigtes psychisches Wohlbefinden, Depression oder Angst sind in 5-10% der Hypothyreose beobachtet Patienten erhalten Levothyroxin, trotz normaler TSH-Spiegel. "
Dr. Wiersinga berichtet auch über eine interessante schottische Studie, in der festgestellt wurde, dass die Risiken von Herzproblemen, Arrhythmien und Knochendichteproblemen bei Patienten mit supprimierten TSH-Spiegeln (weniger als 0,03) und bei Patienten mit hohen TSH-Werten (über 4,0) erhöht sind ) aber es gab kein erhöhtes Risiko in Verbindung mit "niedrigen" TSH-Spiegeln (0,04 bis 0,4).
Dr. Wiersinga präsentierte Forschungsergebnisse, die zeigen, dass "normale TSH-Spiegel folglich keinen Euthyreoidismus in allen Geweben, die Ziele des Schilddrüsenhormons sind, garantieren". Einfach ausgedrückt: Levothyroxin-only-Behandlung möglicherweise nicht die optimale Behandlung für Patienten mit Hypothyreose. Stattdessen kann ein Zusatz von t3 dazu beitragen, die Schilddrüsenfunktion in allen Geweben zu normalisieren.
Levothyroxin Plus Liothyroinin (T4 + T3)
Eine Reihe von Studien, die eine Levothyroxin-alleinige Therapie im Vergleich zur Zugabe von T3 untersuchen, haben gezeigt, dass laut Dr. Wiersinga "ein bemerkenswert hoher Anteil von Patienten (im Durchschnitt 48%) die Studie bevorzugte Kombinationstherapie … Unterschiedliche TSH-Serumspiegel konnten diese Patientenpräferenz nicht erklären. "
Schlussfolgerungen
Dr. Wiersinga kommt zu dem Schluss, dass "überzeugende Argumente dafür sprechen, dass die Kombinationstherapie bei Dosierungen mit Levothyroxin: Liothyronin, die zu normalen Serum-TSH-Werten und freien T4: freien T3-Konzentrationsverhältnissen führen", oder bei Patienten gegeben ist die spezifische genetische Probleme haben, die ihre Fähigkeit beeinflussen, T4 in T3 umzuwandeln.
Er empfiehlt auch, dass Endokrinologen Optionen, einschließlich der Zugabe von T3, bei Patienten mit Hypothyreose suchen sollten, die trotz vermeintlich ausreichender Levothyroxin-Dosen persistierende Symptome haben.
Laut Dr. Wiersinga besteht eine Möglichkeit darin, die Richtlinien der European Thyroid Association (ETA) für die sogenannte "experimentelle" Anwendung der T4 + T3-Therapie zu befolgen, die ein Verhältnis von Levothyroxin zu Liothyronin von etwa 17: 1 beinhaltet Artikel, beispielsweise, TSH-Normalisierung Levothyroxin Dosen von 100 μg, 150 μg und 200 μg während der Monotherapie übersetzen in Kombinationstherapie Dosen von 85 μg Levothyroxin plus 5 μg Liothyronin, 125 μg Levothyroxin plus 7,5 μg Liothyronin und 175 μg Levothyroxin plus 10 μg Liothyronin).
Sie empfehlen auch, die tägliche T3-Dosis in zwei zu teilen (eine kleinere Dosis am Morgen und eine größere Dosis zur Schlafenszeit, wobei die genauen Anteile davon abhängen, welche der lokal verfügbaren Liothyronin-Präparate verwendet wird) um den zirkadianen Rhythmus der freien T3-Spiegel zu imitieren, die ihren Höhepunkt um 3 Uhr morgens erreichen. "
Die ETA empfiehlt auch eine T3-Präparation mit langsamer Freisetzung.
Weitere interessante Punkte
Hier sind ein paar andere Hintergrundpunkte von Interesse aus dem Artikel.
Die Behandlungsrichtlinien für Hypothyreose, die in den 1980er und 1990er Jahren "eindeutig" veröffentlicht wurden, empfehlen Levothyroxin (synthetisches T4) und erwähnen keine anderen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten. Interessanterweise empfehlen alle Hypothyreose-Behandlungsrichtlinien, die in den 2000er Jahren veröffentlicht wurden, immer noch Levothyroxin als Standardbehandlung, enthalten aber auch Abschnitte, die angeben, warum eine Kombination aus Levothyroxin und Liothyronin (T4 + T3) nicht verwendet werden sollte. Es gibt eine Zunahme der Hypothyreose-Behandlung. In England haben sich die Verschreibungen von Schilddrüsenhormonen zwischen 1998 und 2007 mehr als verdoppelt. In den Niederlanden stieg die Gesamtzahl der Menschen, die Schilddrüsenhormone einnehmen, zwischen 2005 und 2011 um 53% – die niederländische Bevölkerung stieg während dieser Zeit nur um 2,1%. Der Anteil der Patienten, die nur mit Levothyroxin behandelt werden, ist von 2005 bis 2011 leicht zurückgegangen – und die Anzahl der Patienten mit synthetischer T4 + T3-Behandlung ist leicht gestiegen.
