Was ist Triple-Therapie für rheumatoide Arthritis?

Unterschiedliche Kombinationen von DMARDs (krankheitsmodifizierende Antirheumatika) können zur Behandlung von rheumatoider Arthritis im Gegensatz zu einem einzelnen DMARD verschrieben werden. Die Dreifach-Therapie, die zu den Behandlungsoptionen gehört, bezieht sich auf die Verwendung von drei verschiedenen DMARDs; manchmal kann es sich auf zwei verschiedene DMARDs und ein niedrig dosiertes Glukokortikoid beziehen.

Was ist Triple-Therapie?

Die übliche Kombination von DMARDs als Dreifachtherapie bei rheumatoider Arthritis umfasst Methotrexat, Sulfasalazin (Markenname Azulfidine) und Hydroxychloroquin (Plaquenil).

In der Regel würde zuerst eine einzelne DMARD (Monotherapie) ausprobiert, aber wenn die Reaktion unzureichend ist, würden der Arzt und der Patient andere Behandlungsmöglichkeiten in Erwägung ziehen.

Wer sollte eine Triple-Therapie in Betracht ziehen?

Im Jahr 2012 empfahlen Behandlungsrichtlinien des American College of Rheumatology sowie der Canadian Rheumatology Association den Einsatz einer Kombinationstherapie mit DMARDs – einschließlich Dreifach-Therapie – für Menschen mit früher rheumatoider Arthritis, mit mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität, und a schlechte Prognose. Dreifach-Therapie kann auch angemessen für diejenigen in Betracht gezogen werden, die eine unzureichende Reaktion auf einen DMARD hatten.

Die Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) zur Behandlung von rheumatoider Arthritis im Jahr 2013 waren weniger eindeutig und erklärten einfach, dass für Patienten, denen nie eine DMARD verschrieben wurde, eine Monotherapie oder eine Kombinationstherapie angebracht sein könnte. Wenn die erste DMARD-Strategie fehlschlägt, kann ein Wechsel zu einem anderen DMARD in Betracht gezogen werden.

Die aktualisierten Leitlinien des American College of Rheumatology für die Behandlung rheumatoider Arthritis aus dem Jahr 2015 geben an, dass bei früher rheumatoider Arthritis die Krankheitsaktivität bei DMARD-Monotherapie (mit oder ohne Glukokortikoid) moderat bis hoch bleibt, DMARDs oder TNF-Hemmer oder andere Biologika als a TNF-Hemmer (ohne Präferenz für die Reihenfolge und mit oder ohne Methotrexat) sollten in Erwägung gezogen werden, anstatt mit einer Monotherapie fortzufahren. Note (Hinweis: Die Reihenfolge der Präferenzen fehlt, da es keine direkten Studien zu den Medikamenten gibt. Zukünftige Leitlinien könnten diesen Aspekt berücksichtigen.)

Was haben Studien über die Triple-Therapie gezeigt?

Die ersten Studien, die den Nutzen einer Dreifachtherapie im Vergleich zur Monotherapie aufzeigten, erschienen in der wissenschaftlichen Literatur in den 1990er Jahren. Eine 1999 durchgeführte Studie untersuchte die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Dreifachtherapie (Methotrexat, Sulfasalazin und Plaquenil) und niedrig dosiertem Prednison im Vergleich zu Monotherapie mit oder ohne orales Prednison bei Menschen mit früher oder aktiver rheumatoider Arthritis. Es wurde festgestellt, dass die Dreifachtherapie wirksamer war, ohne hinsichtlich der Fähigkeit, eine Remission zu induzieren, weniger sicher als eine Monotherapie zu sein.

Eine im Jahr 2002 veröffentlichte Studie kam zu dem Schluss, dass bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eine Dreifachtherapie mit Methotrexat, Sulfasalazin und Plaquenil gut verträglich und wirksamer war als eine Kombinationstherapie mit Methotrexat und Sulfasalazin. Die Triple-Therapie war gegenüber Methotrexat und Hydroxychloroquin "marginal überlegen".

Im Jahr 2010 kam ein systematischer Review und eine Meta-Analyse von Cochrane zu dem Schluss, dass zwischen den Strategien nur ein geringer Unterschied bestand, da sie eine Methotrexat-Monotherapie gegenüber einer Kombinationstherapie in Betracht zogen.

Insgesamt haben 9 von 100 Personen aufgrund von Nebenwirkungen die Einnahme von Methotrexat abgesetzt, während 14 von 100 die Einnahme von Methotrexat in Kombination mit einem anderen DMARD abbrachen.

Die auf dem jährlichen wissenschaftlichen Treffen des American College of Rheumatology 2013 vorgestellten Ergebnisse zeigten, dass ein hoher Prozentsatz von Menschen mit rheumatoider Arthritis nach ein oder zwei Jahren die Triple-Therapie abbricht. Aussortieren, warum es eine hohe Rate der Unterbrechung gibt, ist nicht einfach, aber ein Grund kann sein, dass Leute weniger Pillen bevorzugen, nicht mehr Pillen.

Ist die Triple-Therapie häufig vorgeschrieben?

Trotz ihrer Sicherheit und Wirksamkeit ist eine Dreifachtherapie in der klinischen Praxis nicht oft die erste Wahl, wenn Methotrexat allein unzureichend ist.

Gemeldet (Sparks JA et al.), Von 2009 bis 2014, 0,7 Prozent von etwa 25.000 Patienten mit rheumatoider Arthritis verschoben bis zu Triple-Therapie von ihrer ursprünglichen DMARD-Therapie. Im Vergleich dazu fügten 11,1 Prozent der Patienten zusätzlich zu ihrem DMARD ein biologisches Medikament hinzu. Das ist der Fall, obwohl die Studienergebnisse gezeigt haben, dass die Triple-Therapie ebenso wirksam ist wie die Biologika bei rheumatoider Arthritis – und sicherlich kostengünstiger.

Triple-Therapie (Methotrexat, Sulfasalazin, Plaquenil) ist deutlich weniger teuer als die Kombination von Methotrexat und Enbrel (Etanercept) – angeblich Tausende weniger pro Patient und Jahr. Es wurde vorgeschlagen, dass Tripel-Therapie vor einem biologischen, wie Enbrel aus Kostengründen getestet werden sollte. Der Schritt zu Enbrel kann später bei Patienten erfolgen, die auf eine Dreifachtherapie nicht ausreichend ansprechen.

Trotz der Kosteneffektivität der Dreifach-Therapie ist in der klinischen Praxis ein TNF-Inhibitor die bevorzugte Wahl der Behandlung, wenn Methotrexat allein unzureichend ist. Interessanterweise wird sich mit der Entwicklung einer völlig neuen Arzneimittelkategorie, die als Biosimilars bekannt ist, dies wieder ändern. Ein Biosimilar ist ein biologisches Produkt, das seinem US-lizenzierten biologischen Referenzarzneimittel sehr ähnlich ist. Dies soll angeblich Behandlungen ermöglichen, die genauso wirksam sind wie biologische Medikamente zu einem günstigeren Preis. Vielleicht können Biosimilars der bevorzugte Weg sein, wenn Methotrexat allein versagt.

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